2013妇产科主治医师：晚期妊娠引产注意事项

　　妊娠满28周以后，由于母体因素或胎儿方面的原因，用人工的方法发动子宫收缩而终止妊娠的手段，谓之晚期妊娠引产术。

　　【适应证】

　　(一)母体方面

　　1.某些妊娠合并症、心脏病、慢性高血压、肾病、糖尿病等。病情无法控制，继续妊娠将危及母、儿生命。

　　2.重度妊娠高血压综合征、轻型胎盘早剥、低置型前置胎盘等，胎儿已成熟。

　　3.足月妊娠胎膜破裂12～24小时未临产者。

　　4.过期妊娠。

　　5.急性羊水过多出现压迫症状者。

　　(二)胎儿方面

　　1.死胎。

　　2.胎儿畸形(脑积水、无脑儿)。

　　3.胎儿宫内发育迟缓、母儿血型不合。

　　【禁忌证】

　　1.明显头盆不称，产道阻塞(子宫肌瘤、卵巢瘤)，横位，臀位等。估计阴道分娩有困难者。

　　2.疤痕子宫。(如剖宫产术史、子宫肌瘤剜除术史)。

　　3.畸形子宫。(如双子宫畸形等。)

　　4.完全性前置胎盘、重型胎盘早剥。

　　5.乡级卫生院，无剖宫产、缺抢救母儿技术条件，严禁产前应用任何宫缩剂。

　　【方法及注意事项】

　　(一)药物引产

　　1.催产素引产 催产素对子宫平滑肌有选择性收缩作用，是最常用且有效的引产药物，但个体差异明显。妊娠足月之子宫对催产素的作用越敏感，宫颈成熟者，引产成功率越高。

　　(1)方法：从低浓度开始，先静脉给5%葡萄糖液，调整滴速为8滴/分，然后以2.5U催产素加入5%葡萄糖液中配成0.5%浓度进行滴注。根据宫缩强弱进行调整。通常不超过10mu/min(30滴/分)。维持宫腔内压力达50～60mmHg.宫缩间隔时间2～3分钟，持续40～60秒。对于不敏感者，可适当增加催产素剂量。

　　①应严格掌握适应证及禁忌证，用药前应全面询问发布病史、体检、宫颈检查评分，排除头盆不称。

　　②滴注时应有专人密切观察宫缩、血压、脉搏以及胎心率变化。每15分钟记录一次。有条件者可以使用胎儿电子监护仪。在滴注的过程中，如发现宫缩过强持续1分钟以上，或胎心音有变化，应立即停止滴注。催产素在母体血液中的半衰期为2～3分钟，停药后能迅速好转，必要时可以加用镇静剂以抑制其作用，以免发生子宫破裂或胎儿宫内窘迫。

　　③由于催产素有抗利尿作用，使水的重吸收增加，可出现尿少，须警惕水中毒发生，所以一次引产输液量不宜超过1000ml.重度妊高征或心脏病孕妇则应注意滴速不可过快。

　　④如孕妇出现胸闷、气急、寒颤、皮疹甚至休克，应立即停止用药并立刻抢救。

　　⑤若当日引产不成功，可重复进行，但三日后应考虑其他引产方法。

　　2.前列腺素引产前列腺素(PGF2a、PGE2)可促宫颈成熟。对各期妊娠子宫均有收缩作用。

　　(1)方法：给药途径为口服、静滴及局部用药(放置于阴道后穹隆)。其中以阴道用药最为安全。下面介绍阴道用药。

　　①DGE2栓剂：可将含有3ml的PGE2栓剂塞入阴道后穹隆，如无效，次日再放一枚。

　　②卡孕栓：即国产的PG05，用法和PGEa一样。

　　③米索前列醇：简称“米索”，小剂量应用：25ug放置阴道穹隆部，如无宫缩4小时后重放。总量不超过200ug.

　　(2)注意事项：

　　①孕妇患有严重的合并症，如心脏病、急性肝、肾疾病、青光眼、哮喘、癫痫、严重贫血者禁用。

　　②注意副反应及其处理。如恶心、呕吐、腹泻，可给予维生素B6、灭吐灵、阿托品;发布如心动过速、头痛，可给予镇静剂;如血压下降一般可以在短期内自然恢复;如出现皮肤出血点可以静脉滴注氢化可的松;如出现宫缩过强则应立即停药，并给予宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵口服，或前列腺素抑制剂消炎痛，以对抗由前列腺素引起的强直性子宫收缩。

　　(二)手术引产

　　1.人工剥离胎膜术 是一种较古老的引产术，目前临床不常用，此法能机械性地扩张宫颈，通过手指刺激宫颈引起催产素释放，达到引产目的。

　　(1)操作步骤：术前温肥皂水灌肠，排空膀胱，听胎心。取膀胱截石位，常规消毒，铺巾。术者戴无菌手套，将示指伸人子宫颈管内，稍扩张宫颈口后，沿宫颈内口周围，宫壁与胎膜之间，剥离1～2圈，深度3～5厘米。

　　(2)注意事项：

　　①剥膜后一般在24小时内可发动宫缩。

　　②应严格无菌操作，防止感染。操作时动作应轻柔，防止粗暴动作造成宫颈损伤或胎膜破裂。

　　③术后注意观察胎心变化及宫缩情况。

　　④前置胎盘者禁用此术;宫颈不成熟、臀位、胎头浮动者不宜用此术。

　　2.人工破膜术 用人工的方法使胎膜破裂，让羊水流出，发布用以诱发或加强宫缩，缩短产程，加速分娩。此术为目前晚期妊娠催产或引产的主要方法，简便有效，被临床广泛应用。

　　(1)作用机制：

　　①前列腺素合成增加：破膜后前列腺素合成增加，使子宫肌纤维的收缩协调而有力，从而形成有效的分娩产力。

　　②促进宫颈成熟：破膜后前列腺素的增加使宫颈软化成熟，宫口扩张，产程加速。

　　③催产素释放增加：随着羊水囊的消失，胎头直接压迫子宫颈，使宫颈旁的神经丛受到刺激，反射性地使催产素释放增加，进一步加强了宫缩的强度。

　　(2)适应证：

　　①引产：宫颈成熟、胎头固定、胎膜未破、妊高征、过期妊娠、轻型胎盘早剥或部分前置胎盘、死胎、羊水过少等。

　　②催产：在产程进入活跃期时破膜，加速产程效果显著，并可根据羊水量、性状、颜色来了解胎儿宫内情况，及时发现和处理胎儿宫内窘迫。产程中相对性头盆不称、潜伏期或活跃期延长、或产程进展缓慢均可进行人工破膜。

　　(3)操作步骤：孕妇术前排空膀胱，听胎心，无胎儿窘迫。取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。术者先用手指触及前羊膜囊，以手指作引导，另一手持有齿钳或穿刺针，在无宫缩情况下，钳破或刺破胎膜(图17-2)使羊水缓慢流出。若前羊膜囊充盈明显，发布羊水过多，应在较高位置破膜，穿刺孔宜小，以利羊水缓慢流出，防止腹压骤减，引起胎盘早剥，若前羊膜囊不充盈，侧于破膜时扩大破膜口，以了解羊水量与污染程度。必要时上推胎头，以利羊水流出。记录破膜时间及羊水性状。

　　(4)注意事项：

　　①破膜后立即听胎心音。

　　②破膜后观察一小时，酌情静滴催产素，以尽快结束分娩，减少感染。

　　③破膜达12小时后，应用抗生素防止感染。

　　(三)综合引产方法

　　以多种途径促进宫颈成熟，发动宫缩，加速产程进展，尽快结束分娩。以前常用蓖麻油内服(现少用，偶可致宫缩过强)、热肥皂水灌肠、刺激乳头法、前列腺素栓剂、人工剥膜等，再用人工破膜催产素静滴法引产，效果好。近年来提倡“母亲安全”，选择引产法较为谨慎，应综合分析，不可过分干预产程，一切从安全出发，选择最安全有效之引产措施。