2013年妇产科手术辅导：避孕

　　避孕是指采用科学的方法，使妇女暂时不受孕。

　　一、安全期避孕

　　一般排卵前5天，排卵期、排卵后4天共10天为易孕期，其余日期(除经期外)通常称为“安全期”。此法适用于月经规律的妇女，或能够利用月经周期中宫颈粘液性状分析及基础体温测定而掌握排卵期的妇女。

　　二、体外排精避孕

　　体外排精，即在性交达到高潮即将射精时，阴茎迅速退出阴道，将精液射到体外，勿让精液进入阴道，从而达到避孕目的。此方法简便，但必须在夫妇双方密切配合下方能使用。

　　三、避孕套避孕

　　避孕套(即阴茎套)由乳胶薄膜制成，顶端有蓄精小囊。性交时套在阴茎上，射精时精液排在避孕套内，使精子不能够进入阴道，阻止精子与卵子的结合，：从而达到避孕的目的。

　　避孕套通常分为大、中、小三号(直径分别为35、33、31m)。此法使用得当，避孕效果良好。

　　四、宫内节育器避孕

　　利用宫内节育器避孕已有90年的历史，在国内、外被广泛应用。

　　(一)避孕原理

　　宫内节育器的避孕作用主要是局部作用。由于它的存在，干扰了子宫内膜表面的生理环境和状态，阻碍胚泡在宫内着床、发育，以达到避孕目的。其主要机理如下。

　　1.节育器在子宫腔内，可引起局部组织非感染性炎性反应，大量白细胞渗出，使子宫液的组成发生变化，如蛋白质、酶、非蛋白氮等含量增加，不利于胚泡的着床。

　　2.节育器引起的局部炎性改变，可使宫内膜纤维溶解酶原活性增高，可促进纤维蛋白的溶解，而影响胚泡的着床。

　　3.节育器的机械性作用，不利于胚泡着床。

　　4.含药的节育器(含孕酮)可使子宫内膜过早起蜕膜样变化及腺体萎缩，不利孕卵着床，同时宫颈粘液变稠而妨碍精子运行。

　　5.带铜的节育器中的铜离子有杀精子及抑制精子活力的作用。铜离子可使子宫内膜表面的细胞溶解酶释放增加，干扰受精卵的着床。

　　6.节育器可使损伤的子宫内膜合成与释放前列腺素，引起子宫收缩，影响受精卵着床。

　　(二)适应症

　　凡已婚育龄妇女，不欲生育，要求避孕者，或因疾病不能承担妊娠者(如心脏病、肾病综合征等)，都可采用。

　　(三)禁忌症

　　1.放置节育器前，必须排除妊娠的存在。已发现妊娠者，当先终止妊娠。

　　2.生殖器官炎症，如急慢性盆腔炎、阴道炎、重度宫颈糜烂。

　　3.月经过多或月经频发者。

　　4.严重的心力衰竭、出血性疾患。

　　5.子宫颈口过松、重度子宫脱垂。

　　(四)放置时间

　　1.月经干净后3-7天内。

　　2.人工流产术后可立即放置，出血过多者除外。

　　3.剖宫产逾半年以上。

　　(五)宫内节育器的种类

　　宫内节育器由不锈钢、塑料、硅橡胶等制成(图16-1)，有含药物与不含药物两类，根据质地、形态可分为：

　　T型环节育花V形节育器

　　1.不锈钢圆环型节育器：环的外径为19—24nun，分为六种规格。

　　2.不锈钢麻花环节育器：环的外径为18—25nun，分为八种规格。

　　3.塑料节育花：高压聚乙烯和药用钡剂注塑而成，似三叶花瓣状，横径分别为2.8cm、

　　3.0cm、3.4cm三种。

　　4.硅橡胶带铜V形节育器：以不锈钢丝为支架，外套硅橡胶管，管外又绕有铜丝，形状与官腔形态相似，横臂分6U为2.4cm、2.6cm、2.8cm。

　　5.带铜T形节育器：塑料支架呈T形，纵臂上绕有铜丝，有的横臂上再加铜套。根据带铜的面积分别称为铜T200、铜T2S0、铜T300等多个规格。横臂长度为26mm。

　　6.含孕酮T形节育器：硅橡胶制成，纵臂内含孕酮38mg，硅油60mg，硫酸钡l0mg，孕酮稳定恒量释出，在局部产生抑制内膜的作用。

　　7.硅橡胶盾形节育器：高温硫化甲基、乙烯基硅橡胶混炼压制而成，分中、小两号。

　　(六)宫内节育器的选择和消毒

　　1.选择型号根据子宫腔深度、宽度和宫口松紧来选择相应的节育器，现以月经后放置金属单环为例：子宫腔5.5—6.5cm者用小号(外径18mm)，6.6—7.5cm者用中号(外径20mm)，7.6-8.5cm者用大号(外径22mm)，大于8.5cm者用特大号(外径24mm)。官腔小于5.5cm者不宜放置。

　　2.消毒金属节育器可煮沸或高压消毒，或用75%乙醇浸泡30分钟。塑料节育器可用75%乙醇或1%苯扎溴铵溶液(新洁尔灭)浸泡30分钟。注意金属类勿与碘酒接触。

　　(七)放置节育器方法

　　1.做双合诊，仔细复查子宫位置、大小及附件情况，然后常规消毒外阴、阴道后铺巾。

　　2.窥器扩张阴道及宫颈，并消毒宫颈和宫颈口。

　　3.以宫颈钳夹住宫颈前唇，稍向外牵拉，用子宫探针沿宫腔方向探测宫腔大小，并根据宫口的松紧和节育器的种类与大小，决定是否扩张子宫口。

　　4.将节育器置于放环叉上，沿官腔方向送至宫底，然后轻轻退出放环叉。如放置带尼龙丝的环，则留1-1.5cm长尾丝在宫颈口外，多余部分剪去。

　　(八)放置术后注意事项

　　1.根据具体情况术后给予适当休息。

　　2.术后2周内禁止性交和盆浴，以免发生感染。

　　3.定期随访，一般在术后第1、3、6、12月各随访一次，以后每年随访一次。随访内容包括询问自觉症状和妇科检查，必要时可作B超或X线检查。如无异常情况，金属节育器可放置10-15年，塑料或带铜节育器可放置4-5年。

　　(九)放置节育器的并发症及处理

　　1.节育器放置后出血，有的妇女可出现月经量增多，经期延长或不规则阴道出血，可按月经不调辨证施治;若节育器放置位置或大小选择不合适者，可纠正或更换合适的节育器;若月经改变严重，经治疗无效时，可取出节育器，改用其他方法避孕：

　　2.继发感染，可因医务人员操作不慎或放置术后忽视卫生引起。多发生子宫内膜炎及附件炎，按盆腔炎辨证施治。

　　3.放置节育器后妊娠，应予人工流产及取出节育器。

　　(十)节育器的取出与更换

　　1.凡放置节育器已到期、绝经后、并发症治疗无效、要求再生育或改用其他方法避孕者可取出。

　　2.取器时间于月经干净后3-7天，或绝经后半年至1年为宜，如带器妊娠者则于人工流产的同时取出。·

　　3.取器方法

　　有尾丝者：用止血钳夹往尾丝后牵出。

　　无尾丝者：其方法的1—3与放置方法相同。然后用子宫探针测知节育器位置，用取环钩钩住节育器下缘徐徐拉出。如遇困难，应细心探查节育器位置或扩张宫颈后再试钩，严防粗暴钩伤宫壁。

　　4.更换节育器取出旧节育器后，可立即放置新的，或待下次月经干净后再放置。

　　五、药物避孕

　　(一)作用机理

　　避孕药物为人工合成的甾体类激素。其作用主要在于抑制卵巢排卵;使宫颈粘液减少，并使之粘稠度增加，不利精子穿透;改变子宫内膜生态环境，不利于孕卵着床。

　　(二)药物的种类与用法

　　1.短效口服避孕药

　　(1)复方18-甲基炔诺酮(复方高诺酮糖衣片)每片含18-甲基炔诺酮0.8mg，炔雌醇0.03mg。

　　(2)避孕片1号(复方炔诺酮糖衣片)每片含炔诺酮0.625mg，炔雌醇0.035mg。

　　(3)避孕片2号(复方甲地孕酮糖衣片)每片含甲地孕酮1mg，炔雌醇0.035mg。

　　服法月经周期的第5天开始服，每晚1片，连服22天，一般停药后1—3天月经来潮。服药当月能避孕。如停药7天后月经未来者，以此日起开始服下一周期药。若连续2个周期停药后月经不来者，宜停药观察。

　　2.长效避孕药

　　(1)避孕针l号(复方己酸孕酮注射液)每支含己酸孕酮250mg，戊酸雌二醇5mg。

　　(2)复方甲地孕酮避孕针每支含甲地孕酮25mg，17-环戊烷丙酸雌二醇5mg

　　用法第1个月，于月经周期的第5天肌肉注射2支，或第5天和12天各肌肉注射1支，以后每次月经周期的第1—12天肌内注射1支。

　　3.探亲避孕药适用于分居两地的夫妇临时探视时服用。

　　(1)53号避孕药每片含双炔失碳酯7.5mg。于每次性交后即刻眼1片。

　　(2)炔诺酮(探亲避避丸)每丸含快诺酮5mg。于探亲当晚并始，每晚服1丸，同居1-10天者，必须连服10丸，同居11-14天者连服14丸。14天后改用1号或2号短效避孕药药。

　　(3)甲地孕酮，每片含甲地孕酮2mg。于探亲当天中午服1片，当晚开始，每晚1片探亲结束之次晨加服1片。

　　(4)18-甲基快诺酮每片含18甲基快诺酮3mg。于探亲同居前1-2天开始服，每天1片，连续14—15天。如需继续避孕，可接眼短效避孕药。

　　(三)注意事项

　　1.避孕药应保持干燥，如有潮解就会失效。

　　2.口服避孕药须按时连续服用，不可中途停药，漏服时应于次晨补服。

　　3.针剂应行深部肌内注射，注射后观察15分钟，如无反应方可离去。

　　4.如停用针剂，为防止月经紊乱，应在最后一次用药的下次月经第5天，接服短效避孕药2—3个月。

　　5.哺乳期妇女宜在产后6-8个月后开始服药，以免使乳汁减少。

　　(四)禁忌症

　　1.严重高血压，糖尿病、肝肾疾病及甲状腺功能亢进者不宜应用。

　　2.血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期不宜应用。

　　3.子宫肌瘤、恶性肿瘤或乳房内有肿块者也不宜应用。

　　(五)副反应及处理

　　1.类早孕反应少数人服药后可出现恶心呕吐，食欲不振，头晕乏力等反应，轻症者无需处理，症状较重者可同服维生素B610mg，每日3次。

　　2.突破性出血少数人服药期间出现阴道出血，如非漏服避孕药所引起者，出血发生在月经周期的前半期者，每晚加服炔雌醇1-2片，直到避孕药服完止;发生在月经周期的后半期者，每晚加服避孕药1/2-1片，直到服完避孕药止。

　　3.月经量减少或闭经少数人服药后月经量明显减少，一般停药后可恢复正常。如连续停经2个月者应停药，用中医中药辨证施治。