2013年妇产科手术辅导：人工流产

　　避孕失败后，采用有效的方法，人为地使妊娠终止，称为人工流产。人工流产只能作为避孕失败的补救措施，并不是节育的好办法。

　　一、早期人工流产

　　(一)药物性流产

　　1.前列腺素(前列腺素E2、前列腺素Ph及其同类药物)前列腺素不仅有抗孕激素和抗雌激素韵作用，而且对平滑肌有强烈的收缩作用，使子宫血流量减少，破坏胚泡组织，达到终止妊娠的目的。

　　(1)宫腔内给药：将甲基前列腺素Ph通过细塑料管(内径1u血)送进羊膜与宫壁间之官腔内。

　　(2)口服法：16，16。双甲基前列腺素E2甲酯100mg，每3小时一次，共3次，或用16，16-双甲基前列腺素E2300mg，3小时一次，共3次，可引起吸宫之前自然扩张宫颈的辅助作用。

　　(3)阴道给药：卡前列甲酪栓(卡孕栓，简称PC05)须与丙酸睾丸酮及止泻药复方地芬诺酯片合并使用。终止早孕，每日肌注丙酸睾丸酮100mg，共3天，总量300mg，第4天用卡孕栓每次1mg，2-3小时一次，直到流产(一般为4mg)，最高总剂量为6mg，放置本晶于后穹窿的同时，口服复方地芬诺酯片(每片2.5mg)1-2片。

　　2.息隐(米非司酮)具有甾体结构，是一种新型抗孕酮药物，主要作用于子宫内膜，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的蜕膜、绒毛组织变性，内源性的前列腺素释放，促使LH下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产。息隐同时还作用于宫颈，，使之软化、扩张，有利于胚胎及子宫蜕膜的排出。

　　目前多采用息隐与前列腺素药物配伍使用的方法，既可进一步提高效果，也可减少息隐的用量以减轻其副作用。

　　(1)适应症：停经49天以内，早期妊娠的健康妇女。

　　(2)禁忌症：有下列情况者不宜使用息隐：心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全、高血压患者，使用前列腺素类药物禁忌者、带宫内节育器妊娠者及怀疑宫外孕者。

　　(3)用法：息隐25mg，每日2次，共3天，空腹或进食后2小时口服，服药后禁食2小时。第4天于阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓重枚(1mg)或口服米索0.6mg。卧床休息2小时，观察6小时，注意有无妊娠物排出。

　　(4)副反应及处理：①息隐的副反应较少，但可使早孕反应明显，或有慢性胃炎的孕妇的胃肠反应加重，出现恶心不适。可予甲氧氯普胺(灭吐灵)或维生素B6纠正。②前列腺素的副作用见本节前列腺素项。③息隐配伍前列腺素可发生流产不全，或子宫复旧不良而引起大出血，应及时清宫，并予抗炎药物及宫缩剂。若继发感染时，按盆腔炎治疗。胚囊排出后或出血较多者，可予生化汤。

　　(二)器械性人工流产

　　重点介绍负压吸宫术和钳刮术。

　　1.适应症①因避孕失败而妊娠，要求中断妊娠者。②因各种疾病不宜继续妊娠者。③妊娠重0周内人工流产者宜用负压吸宫术;妊娠10-14周者宜用钳刮术。

　　2.禁忌症①各种急性传染病或慢性传染病急性发作期，或严重的全身性疾病(如心力衰竭等)。②生殖器官急性炎症未经治疗者。③妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者。④术前体温两次在37.5℃以上者。⑤3天之内有性交史者。

　　3.术前准备

　　(1)询问病史，除外各种禁忌症的存在。

　　(2)体格检查，重点为心、肺，测试体温及血压，血常规化验检查。

　　(3)妇科检查及阴道清洁度检查，如发现有炎性病变，应先予治疗。

　　(4)扩张宫颈管。钳刮术前24小时，子宫颈管内放置18号导尿管或海草或干脐带等，使宫颈管缓慢扩张，以利手术进行。

　　4.方法用电动负压吸引器，以400—500mmHg(53—67KPa)之负压，将子宫内妊娠组织吸出。大月份者，用卵圆钳将妊娠组织的主要部分取出，辅以负压吸引。

　　5.并发症及处理

　　(1)吸宫不全：指有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，可引起持续性阴道出血或大出血及继发性感染。可应用宫缩剂，使其排出，或再次刮宫，术前给抗生素或其他消炎药物控制感染。刮出物送病理检查。也可用生化汤治疗。

　　(2)人流综合反应：指术中或术后，少数受术者出现心动过缓、心律不齐、血压下降、颜面苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，甚至昏厥、抽搐等一系列迷走神经兴奋症状，又称心脑综合征。症状轻者，一般于术后数分钟内开始恢复，恢复慢的可持续重小时左右。可用阿托品0.5-1mg静脉注射。

　　本合并症的预防，首先应做好术前检查，及时发现心脏病、慢性肾炎、严重贫血等疾病的存在，消除受术者的精神紧张情绪及顾虑，必要时术前给予镇静剂;同时要求手术者的操作要准确、轻柔、负压不宜过高。

　　(3)子宫穿孔：子宫穿孔的发生率虽然很低，但其性质严重。术中如发现使用的器械伸入宫腔的深度明显超过宫腔探针测知的长度或超过妇科检查时子宫大小应有的长度，甚或仍可继续不断伸人，无触及宫底的感觉时，首先应考虑为子宫穿孔。一旦考虑子宫穿孔，或受术者术中突然腹痛剧烈时，应即刻停止手术，检查原因。如裂孔小，无症状，宫内胚胎组织已刮净者，可用宫缩剂及抗炎药物以防止感染。未刮净者，须经.抗炎药物治疗重周后再行清宫术。如裂孔较大，或出血较多;症状明显者，应立即行子宫修补术，或剖腹探查。

　　(4)子宫出血;流严木后，可有少量血性分泌物，一般3-4天血止，有的持续2周少量出血也为正常现象。少数患者有近似月经量的出血。如出血量仍较多，则可能为流产不全或合并感染。

　　子宫出血还可发生于妊娠月份过大术后子宫收缩欠佳;或哺乳期子宫过软;或动作粗暴，损伤宫壁肌层或宫颈裂伤。可在手术时于宫旁注射宫缩剂;以预防和减少出血。手术者的动作轻柔也很重要。

　　(5)宫颈裂伤：宫颈裂伤的发生，多发生于扩宫颈时用力过猛，吸管强行通过宫颈管，大月份人流时，胎体断骨损伤宫颈均可致宫颈裂伤。轻度裂伤可用纱条压迫止血、裂伤较大者，应行间断缝合，必要时行修补术。

　　(6)感染多为子宫内膜炎，偶有输卵管炎、盆腔结缔组织炎等。

　　(7)宫颈或宫腔粘连;于宫颈管粘连或宫腔粘连，主要由于创伤引起。吸刮时负压过高吸管窗面太锐利，刮匙操作次数过多操作粗暴是其原因。临床表现为继发闭经、月经过少、周期性腹浦，月经紊乱等，治疗可采用扩宫颈、探查官腔并用探针分离粘连，并在宫腔内放置节育器，以防粘连再发生，同时用抗炎药物治疗7—10天。如欲生育者，2—3个月后取出节育器。

　　二、中期引产

　　中期引产与早期流产相比难度交大，对手术者之影响也较做礼早期人工流产者为大，故应尽量避免中期引严。

　　(一)药物牲流产

　　1芫花引产(芫花萜，芫花醇)目前应用的芫花萜剂量为60—80mg,芫花醇为0.2—1.5g，成功率为百分之97至百分之99。

　　方法：羊膜腔注射法及官腔注射法。

　　副反应：主要是发热，寒战，轻者数分钟后自然消失，严重者伴有胸闷，肢端青紫，少数可有高热，反应严重者，可静脉注射地塞米松5mg。

　　并发症：主要为软产道损伤，包括宫颈裂伤，子宫破裂，阴道穹窿裂伤，发生律约为百分之1至百分之。其他病发症可有出血量多，胎盘残留;羊水栓塞，凝血功能障碍等。

　　2天花粉引产天花粉制剂能引起胎盘滋养滋叶细胞急性凝固性坏死，绒毛粘连及纤维蛋白沉着，阻断胎盘血循环，并引起强烈宫缩，以促使分娩。

　　方法：羊膜腔内注射，或肌内注射。使用前应做皮试及试探试验，试验阴性者方可使用禁忌症，过敏性体质者不宜使用，心、肝、肾功能不良，有明显出血倾向，凝血功能障碍，精神病及智力障碍者慎用。

　　副反应：主要为发热或高热、头痛，关节酸痛，暂时性白细胞总数及中性粒细胞比例增加，一般2-3天后自行消失，少数皮应产童者，可用解痛，抗组织胺药物或肾上腺皮质激素治疗，个别患者可出现过敏性过休克，脑水肿、急性肺水肿和心衰。偶有凝血功能障碍发生者。

　　3利凡诺引产利凡诺为常用的引芦药物;主要是刺激子宫收缩，达到终止中期妊娠的目的。给药方法有羊膜腔内给药法和宫腔内给药法。

　　4.前列腺素引产前列腺素类药物中期引产的效果满意。有羊膜腔内给药法和阴道内给药法。疑有青光眼者禁用。对心驻病及感染者要慎用。有支气管哮喘及高血压者不能使用前列腺素F2。

　　(二)水囊引产

　　水囊引产是将无菌水囊放置于子宫壁与羊膜腔之间，囊内注入适量液体(无菌盐水每一孕月注入100ml，总量不超过500ml)，引起宫缩，促使胎儿娩出。方法及所需器械简单，无药物副作用。

　　禁忌疰：子宫有瘢痕者，生殖器官炎症患者，严重鬲血压、心脏病、血液病及急性病变者，妊娠期间反复有阴道出血者，当天体温在37。5℃以上者不宜采用。

　　(三)剖宫取胎术

　　经腹或经阴道刮宫取胎。近年来由于各种中期引产：方法的安全性及效果良好，此法仅用于不适用前面所述的引产方法者，或上述方法引产失败者。