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　　妊娠期高血压疾病的治疗

　　妊娠期高血压疾病治疗的目的是控制病情、延长孕周、确保母儿安全。治疗基本原则是休息、镇静解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类进行个体化治疗。妊娠期高血压应休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗;子痫前期应镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠;子痫应控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。

　　1、评估和监测

　　妊娠期高血压疾病病情复杂、变化快，分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此，对产前、产时和产后的病情进行密切监测十分重要，以便了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生。

　　2、一般治疗

　　(1)妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。

　　(2)应注意休息并取侧卧位，但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。

　　(3)保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5mg。

　　3、降压治疗

　　(1)降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥60mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压孕妇可以使用降压治疗;妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。

　　(2)目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg;孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不可低于130/80mmHg。

　　(3)常用的口服降压药物有：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪。如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪。为防止血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，妊娠期一般不使用利尿剂降压。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

　　4、硫酸镁防治子痫

　　硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯二氮䓬类(如地西泮)和苯妥英钠用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。

　　(1)用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐;②预防重度子痫前期发展成为子痫;③子痫前期临产前用药预防抽搐。

　　(2)用药方案：静脉给药结合肌内注射。①控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%葡萄糖20ml静推(15～20分钟)，或者5%葡萄糖100ml快速静滴继而1～2g/h静滴维持。或者夜间睡前停用静脉给药，改为肌内注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射。24小时硫酸镁总量25～30g，疗程24～48小时。②预防子痫发作：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短依病情而定，一般每日静滴6～12小时，24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。

　　(3)注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在;②呼吸≥16次/分钟;③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h;④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5～10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

　　5、镇静药物的应用

　　镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫。药物有地西泮、冬眠灵、苯巴比妥钠等。

　　6、有指征者利尿治疗

　　子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性利尿剂，患者心衰或潜在心衰时禁用。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹腔积液者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。

　　7、促胎肺成熟

　　孕周<34周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

　　8、分娩时机和方式

　　子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。

　　(1)终止妊娠时机：①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月;②重度子痫前期患者：妊娠5分钟)，继之用以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐;②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。

　　(3)控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症。

　　(4)纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

　　(5)适时终止妊娠：一般抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发型子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。

　　9、产后处理(产后6周内)

　　重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6日是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每日监测血压及尿蛋白。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)。注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。

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