胎儿窘迫的定义及分类

　　一、定义

　　胎儿窘迫(fetal distress)指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。

　　二、分类

　　根据胎儿窘迫发生速度可分为慢性胎儿窘迫及急性胎儿窘迫。

　　1、急性胎儿窘迫

　　主要发生在分娩期。多因脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。

　　2、慢性胎儿窘迫

　　常发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重，在临产后常表现为急性胎儿窘迫。多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。

　　胎儿窘迫的病因因素

　　1、母体因素

　　(1)妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等可使子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注不足。

　　(2)合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反复发作及中度贫血等，可导致母体血液含氧量不足，影响对胎儿的供氧。

　　(3)羊水过多和多胎妊娠等导致子宫过度膨胀，引起子宫胎盘血运受阻。

　　(4)各种原因引起的休克可导致母体严重血液循环障碍致胎盘灌注急剧减少。

　　(5)胎膜早破、产程过长、过期妊娠等也可导致胎儿窘迫发生。

　　2、胎儿因素

　　胎儿患有严重的心血管疾病、呼吸系统疾病、胎儿畸形、母儿血型不合引起的溶血性贫血、胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤等，均可导致胎儿窘迫。

　　3、脐带和胎盘因素

　　(1)脐带异常：如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等。

　　(2)胎盘异常：前置胎盘、胎盘粘连或植入、胎盘早剥、胎盘形态异常(如膜样胎盘、轮状胎盘、帆状胎盘、球拍状胎盘、小胎盘等)。

　　4、药物因素

　　(1)缩宫素使用不当，造成宫缩过强及不协调，引发胎儿窘迫。

　　(2)麻醉药及镇静剂过量，抑制胎儿呼吸，导致胎儿窘迫。

　　胎儿窘迫的病理生理变化

　　1.血气变化

　　因母体低氧血症引起的胎儿缺氧，胎儿脐静脉血氧分压降低，但二氧化碳分压往往正常。若胎盘功能正常，胎儿排出酸性代谢产物多无障碍，不发生呼吸性及代谢性酸中毒，胎儿可通过增加红细胞生成代偿低氧血症。而胎盘功能不良引起的胎儿缺氧，因胎盘血管阻力增高，脐静脉血液回流继发性减少，使胎儿下腔静脉中来自肢体远端含氧较少的血液比例相对增加，胎儿可利用氧减少，无氧酵解占优势，乳酸形成增加;又因胎盘功能障碍，二氧化碳通过胎盘弥散减少，致碳酸堆积，故胎盘功能不良所致的胎儿缺氧，常较早地出现呼吸性及代谢性酸中毒。

　　2.心血管系统的变化

　　因母体缺氧致低氧血症时，由于胎儿肾上腺髓质直接分泌或通过化学感受器、压力感受器的反射作用，使血中儿茶酚胺浓度增高，心血管系统产生三个主要变化：即血压增高、心率减慢、血液重新分布。胎盘血流量及胎儿心排出量多无改变。因胎盘功能不良引起的胎儿缺氧，同样可观察到血液重新分布：心、脑、肾上腺血管扩张，血流量增加，其他器官血管收缩，血流量减少;而血压变化则取决于两个相反因素的作用结果：一是胎盘血管阻力增高及儿茶酚胺分泌增加使血压增高;二是酸中毒时，心肌收缩力减弱使心排出量减少，引起的血压下降。通常，缺氧早期血压轻度增高或维持正常水平，晚期则血压下降。心率变化取决于儿茶酚胺浓度及心脏局部因素相互作用的结果，前者使心率加快，而心肌细胞缺氧，局部H.浓度增高时，心率减慢。

　　3.泌尿系统变化

　　缺氧使肾血管收缩，血流量减少，肾小球滤过率降低，胎儿尿形成减少。从而使羊水量减少。

　　4.消化系统变化

　　缺氧使胃肠道血管收缩，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出污染羊水。

　　5.呼吸系统变化

　　缺氧初期深呼吸增加，并出现不规则喘气，使粪染的羊水吸入呼吸道深处，继之呼吸暂停直至消失。

　　6.中枢神经系统变化

　　缺氧初期通过血液重新分布维持中枢神经系统供氧。但长期严重缺氧、酸中毒使心肌收缩力下降，当心排出量减少引起血压下降时，则脑血流灌注减少，血管壁损害，致脑水肿及出血;又因脑细胞缺氧，代谢障碍，细胞变性坏死，可能产生神经系统损伤后遗症。

　　胎儿窘迫的临床表现及诊断要点

　　1.急性胎儿窘迫

　　(1)产时胎心率异常：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。应在产时定期胎心听诊或进行连续电子胎心监护。

　　(2)羊水胎粪污染：

　　Ⅰ 浅绿色 → 轻度缺氧

　　Ⅱ 黄绿色 → 中度缺氧

　　Ⅲ 棕黄色 → 重度缺氧

　　(3)胎动异常：频繁→减弱→消失。

　　(4)酸中毒：pH<7.2;PO2<10mmHg;PCO2>60mmHg。

　　2.慢性胎儿窘迫

　　(1)胎动减少或消失：若胎动计数≥10次/2小时为正常，<10次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。临床常见胎动消失24小时后胎心消失。

　　(2)产前电子胎心监护异常： NST无反应型;OCT阳性。

　　(3)胎儿生物物理评分低：≤4分提示胎儿缺氧，5～6分为可疑胎儿缺氧

　　(4)胎儿多普勒超声血流异常：胎儿生长受限的胎儿S/D比值升高，提示有胎盘灌注不足;若出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置和静脉导管反向“a”波，提示随时有胎死宫内的危险。

　　胎儿窘迫的处理要点

　　(1)急性胎儿窘迫——应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。

　　①一般处理左侧卧位，应用面罩给氧。

　　②终止妊娠

　　宫口未开全——立即行剖宫产。

　　宫口开全——阴道助娩或剖宫产。

　　(2)慢性胎儿窘迫

　　①一般处理左侧卧位;吸氧。

　　②期待疗法：孕周小，促胎儿成熟。

　　③终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁的晚期减速或重度变异减速，胎儿生物物理评分<4分者，均应以剖宫产终止妊娠为宜。

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