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　　(一)体温的评估

　　1.正常体温

　　正常体温：所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个范围。临床上通常以口腔、直肠和腋窝的温度为标准，其中直肠温度最接近人体深部的体温。但临床测量口腔、腋下温度更为常见。正常值：口腔舌下温度为37℃(范围在36.0～37.2℃)，直肠温度37.5℃(范围在36.5～37.7℃)，腋下温度36.5℃(范围在36.0～37.0℃)。

　　2.异常体温

　　Ⅰ.体温过高　体温过高称为发热。根据引起发热的原因可分为感染性发热和非感染性发热，其中感染性发热临床上最常见。

　　(1)发热程度：以口腔温度为标准，发热程度可划分为：

　　1)低热：体温37.3～38.0℃。

　　2)中等度热：体温38.1～39.0℃。

　　3)高热：体温39.1～41℃。

　　4)超高热：体温在41℃以上。

　　(2)发热的过程：发热的临床过程可分为以下三个阶段：

　　1)体温上升期：特点为产热大于散热。临床表现：病人畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战。体温上升的方式有骤升和渐升。体温突然升高，在数小时内体温就上升到最高点，称为骤升，如肺炎球菌性肺炎。体温逐渐升高，在数日内上升到最高点，称为渐升，如伤寒。

　　2)高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。临床表现：病人颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少。此期可持续数小时、数天甚至数周，因疾病及治疗效果而异。

　　3)退热期：其特点为散热大于产热，散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常调节水平。临床表现：病人大量出汗，皮肤温度下降。退热的方式有骤退和渐退。体温急剧下降称为骤退，如大叶性肺炎;体温逐渐下降称为渐退，如伤寒。体温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等，应密切观察，加强护理。

　　(3)热型：热型是根据绘制在体温单上的体温曲线波动的特点所分的类型。临床常见的热型有以下几种：

　　1)稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

　　2)弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。

　　3)间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。

　　4)不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

　　(4)体温过高病人的护理

　　1)密切观察：测量体温，对高热病人应每隔4小时一次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次;同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征。小儿高热易出现惊厥，应密切观察，如有异常应及时报告医生。

　　2)卧床休息：高热时，新陈代谢增快，进食量少，消耗增加，病人又大多体质虚弱，因此应卧床休息，减少能量消耗，以利于机体的康复。护士还应为病人提供温度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。

　　3)物理降温：体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部;体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。

　　4)保暖：体温上升期，病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖，必要时可饮热饮料。

　　5)补充营养和水分：给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人少量多餐。鼓励病人多饮水，以补充大量消耗的水分，促进代谢产物的排出。对不能进食的病人，遵医嘱给予静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。

　　6)口腔护理：高热病人由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，机体抵抗力下降，极易引起口腔炎症及溃疡，因此，护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染，如口唇干裂应涂润滑油保护。

　　7)皮肤清洁：病人在退热期常常大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套，以保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。对长期高热卧床的病人，还应注意预防压疮的发生。

　　8)心理护理：观察了解发热各期病人的心理反应，对体温的变化、伴随的症状给予合理的解释，经常关心体贴病人，满足病人的需要，以缓解其紧张情绪，消除躯体不适。

　　9)健康教育：教会病人及家属正确测量体温的方法、简易的物理降温方法，并告知病人及家属休息、营养、饮水、清洁的重要性。

　　Ⅱ.体温过低

　　(1)概念：体温在35.0℃以下，称体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。前者因体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节;后者则由于末梢循环不良，特别是当环境温度较低、保暖措施不当时，机体散热大于产热，而导致体温下降。

　　(2)临床表现：病人表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。

　　(3)护理：若发现上述情况，应及时报告医生，积极采取以下措施：

　　1)保暖：给予毛毯或加盖被，足部放热水袋，给热饮料等，以提高机体温度，减少热量散失，但对老人、小儿及昏迷病人，保暖的同时要注意防止烫伤。

　　2)提高室温：应设法维持室温在24～26℃。

　　3)观察：密切观察病情及生命体征的变化，每小时测量体温一次。

　　4)配合抢救：积极配合医生作好抢救准备。

　　(二)测量体温的方法

　　(1)用物：体温计放入弯盘内(垫纱布)或体温篮内，消毒液纱布，记录本，笔和带秒针的表。

　　(2)操作方法：测量前，检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。备好用物携至床边，确认病人，给予解释，以取得合作。根据病人病情选择合适的测量体温的方法：

　　1)口腔测温法：①将口表水银端斜放于舌下热窝，即舌系带两侧;②嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要说话;③3分钟后取出。

　　2)腋下测温法：①协助病人解开衣扣，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，使之紧贴皮肤;②嘱病人屈臂过胸夹紧体温计，不能合作的病人应协助夹紧手臂;③10分钟后取出。

　　3)直肠测温法：①协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部;②润滑肛表水银端，将其轻轻插入肛门3～4cm;③3分钟后取出;④用卫生纸擦净肛门处。体温计取出后，用消毒纱布擦净，准确读数，将体温计甩至35℃以下，放到消毒液容器内消毒，记录体温值;整理床单位，协助病人取舒适体位。

　　迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度;②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法;③凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。

　　3)病人进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度;腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温;灌肠、坐浴后须隔30分钟，方可经直肠测温。

　　4)测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管及胃肠道的黏膜;口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收;在病情允许的情况下，可服大量粗纤维食物(如韭菜等)，以加速汞的排出。

　　5)凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。

　　6)如发现体温与病情不相符合，应守在病人身旁重新测量，必要时可同时测口温和肛温作对照。

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