主管护师考试《内科护理学》辅导：糖尿病

　　一、病因：原发性糖尿病的病因尚未完全明了。可能与以下因素有关：
　　（一）遗传——在糖尿病病因中占重要地位。1型糖尿病具有遗传易感性；2型糖尿病是多基因遗传疾病。

　　（二）自身免疫——1型糖尿病人体内存在胰岛细胞抗体，多在病毒感染后触发自身免疫反应破坏胰岛b细胞，引起1型糖尿病。

　　（三）胰岛素抵抗

　　2型特别是肥胖者常伴有组织对胰岛素产生抵抗。

　　糖尿病主要病理改变：胰岛b细胞减少；大、中血管病变主要为动脉粥样硬化；微血管病变是pas（糖原物质）沉积于血管内皮下，引起毛细血管基底膜增厚、管腔变窄。微血管病变常见于肾、视网膜、神经等组织。

　　二、临床表现：多数起病缓慢。可见典型的"三多一少"症状。

　　（一）症状

　　1.多尿——由于血中葡萄糖增多，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。多可达3～5l/d以上。

　　2.多饮——继发于多尿失水，患者常烦渴多饮。

　　3.多食——葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。

　　4.消瘦——组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。

　　（二）急性并发症：糖尿病酮症酸中毒

　　（1）诱因——常见诱因为各种应激情况，如感染、手术、外伤、精神刺激等。也可由于饮食过量、治疗不及时或不充分、停用胰岛素或口服降糖药物等。

　　（2）临床表现——早期酮症阶段仅有多饮、多尿、疲乏等，继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大，呼气中出现烂苹果味；后期脱水明显、尿少、血压下降、休克、昏迷，以至死亡。

　　（三）慢性并发症

　　1.大、中血管病变

　　2.微血管病变

　　3.神经病变

　　4.眼部病变

　　5.感染

　　6.糖尿病足

　　三、治疗要点

　　（一）饮食治疗

　　饮食治疗是所有糖尿病患者的基本治疗方法，更是2型糖尿病的重要治疗措施。其原则是通过科学的饮食维持正常的生理的需要，同时将体重控制在标准范围和保持血糖、血脂、血压的正常，以减少糖尿病并发症的发生。

　　（二）运动治疗

　　运动可改善糖尿病人胰岛素抵抗，促进葡萄糖的利用，对2型糖尿病特别是肥胖患者更为有利。

　　1.原则：强调因人而异、循序渐进、定时、定量。

　　2.运动强度及时间：一般每日坚持半小时左右，可酌情延长至lh.

　　运动时间：餐后一小时运动可达较好降糖效果，最好不要空腹运动，以免发生低血糖。

　　（三）口服降糖药物

　　1.磺脲类——主要作用机制是刺激胰岛素分泌，适用于有一定胰岛功能、经饮食控制效果不满意的2型糖尿病。

　　2.双胍类——可促进肌肉等外周组织摄取葡糖糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生。适用于症状轻、体形肥胖的2型糖尿病，与磺脲类合用可增加降血糖作用。

　　3.α-葡萄糖酐酶抑制剂——通过抑制小肠α-葡萄糖酐酶来延迟各种多糖在肠道的吸收，可降低餐后高血糖。

　　（四）胰岛素治疗

　　1.适应证

　　（1）1型糖尿病。

　　（2）糖尿病急性并发症。

　　（3）对口服降糖药无效的2型糖尿病。

　　（4）糖尿病合并应激及其他情况。

　　（5）糖尿病合并结核。

　　2.用法和用量

　　2型糖尿病病人一般选用中效胰岛素，于每天早餐前使用。1型糖尿病病人多需强化胰岛素治疗，每日多次注射胰岛素。一般分别于早、午、晚餐前注射。强化胰岛素治疗时，低血糖反应的发生率较高，应注意及早识别和处理。

　（五）糖尿病酮症酸中毒治疗

　　1.胰岛素治疗

　　2.静脉补液.

　　3.纠正电解质及酸碱平衡失调

　　4.治疗诱因和并发症:：包括休克、严重感染、心功能衰竭和脑水肿。

　　四、护理

　　（一）主要的护理诊断

　　1.营养失调低于机体需要量——与胰岛素分泌不足所致糖、蛋白质、脂肪代谢异常有关。

　　2.活动无耐力——与糖代谢障碍、蛋白质过多分解消耗有关。

　　3.有感染的危险——与血糖高、机体抵抗力降低有关。

　　4.潜在并发症：酮症酸中毒；低血糖反应。

　　5.知识缺乏——缺乏糖尿病的有关饮食、活动、用药等方面的知识。

　　（二）护理措施

　　1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。

　　①三餐热量分配

　　②食物的选择

　　2.运动治疗的护理

　　（1）要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼。

　　（2）采取的锻炼形式应为需氧活动，如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等。

　　（3）作用及其预防：

　　1）常见副作用：包括低血糖、高血糖和酮症、心血管意外和运动系统损伤。副作用的发生主要与活动强度、时间、活动前进餐时间、食品种类、活动前血糖水平及用药情况有关。

　　2）副作用的预防：1型糖尿病人在活动前须少量补充额外食物或减少胰岛素用量。

　　活动量不宜过大，时间不宜过长，以l5～30min为宜。

　　此外，为避免活动时受伤，应注意活动时的环境。活动时最好随身携带甜点心及病情卡，以备急需。

　　3.药物护理

　　（1）口服降糖药物护理

　　1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。

　　2）观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。

　　口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应。

　　（2）胰岛素治疗的护理

　　胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于1型糖尿病病人。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50％葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。

　　4.预防感染

　　（1）加强口腔护理，预防口腔感染。

　　（2）进行皮下注射时，严格无菌操作，防止伤口感染。

　　（3）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。

　　5.并发症的护理

　　（1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l～2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。

　　（2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50％葡萄糖和肌注胰高血糖素。

　　五、健康教育

　　1.进行疾病知识教育，使病人基本掌握糖尿病的临床表现、施，治疗是终身的，以使病人能更好地配合治疗和护理工作。

　　2.告诉病人饮食治疗对于控制病情、防止并发症的重要性，帮助病人掌握饮食治疗的具体要求和方法。

　　3.让病人了解体育锻炼在治疗中的意义，帮助其掌握体育锻炼的具体方法、副作用及注意事项。

　　4.给病人讲注射胰岛素的正确方法，并讲解胰岛素和各种降糖药的药理作用、副作用及注意事项。

　　5，指导病人学会尿糖定性测定，有便携式血糖测定仪者向病人说明并演示血糖仪的使用方法，同时让病人了解尿糖和血糖测定的结果意义。

　　6.预防感染，注意个人卫生，尤其每日应做好足部护理。

　　7.定期随访，一般要求每2～3个月复查糖化血红蛋白，以了解病情控制情况，并及时调整用药剂量。