2011年中级主管护师《外科学》必看考点(64)

第六节 胸部损伤病人的护理*

　　★★★【护理措施】

　　1.现场急救：连枷胸厚敷料加压包扎患胸消除反常呼吸;开放性气胸立即敷料(最好凡士林纱布)封闭伤口变开放性气胸为闭合性气胸;积气量多闭合性气胸和张力性气胸立即穿刺抽气或胸膜腔引流。

　　2.维持呼吸功能：保持呼吸道通畅预防窒息，半卧位，祛痰、雾化吸入、深呼吸、有效咳嗽及翻身叩背，吸氧。

　　3.病情观察：生命体征、瞳孔、胸腹部体征、中心静脉压、尿量，发现心脏压塞征立即报告医师。

　　4.补充血容量，维持正常心排量：发现胸膜腔内活动性出血迅速做好剖胸止血准备。

　　5.减轻疼痛和不适：咳嗽咳痰时双手按压患侧胸壁可减轻疼痛。

　　6.预防感染。

　　7.床旁急救：疑有心脏压塞迅速配合医师剑突下心包穿刺或心包开窗探查术准备;发生心脏骤停配合医师行床旁开胸挤压心脏解除压塞、指压控制出血，并迅速送至手术室继续抢救。

　　8.加强心理支持。

　　9.胸腔闭式引流病人护理

　　(1)适应证：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后。

　　(2)引流管位置：引流积液在腋中线与腋后线间第6～8肋间插管引流，引流积气在锁骨中线第2肋间，脓胸引流放置在脓腔最低位。

　　(3)护理措施

　　①保持管道密闭：长管没入水中3～4cm并始终保持直立;搬病人或更换引流瓶需双钳夹住引流管;引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸部引流导管，并更换引流装置;引流管从伤口处脱落，立即用手捏紧胸壁伤口皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，然后进一步处理。

　　②严格无菌操作防止逆行感染：引流装置保持无菌，引流瓶低于胸壁口平面60～100cm。

　　③保持引流通畅：半卧位，定时挤压引流管，鼓励病人深呼吸、咳嗽和变换体位。

　　④观察和记录：水柱随呼吸上下波动4～6cm，水柱波动>6cm可能存在肺不张，无波动提示引流不畅或肺已完全扩张;但若病人出现胸闷气促、气管向健侧移位等肺受压症状，可能为引流管被血块堵塞，捏挤或负压间断抽吸引流短管;观察记录色性量。

　　⑤拔管：48～72小时后，无气体溢出、量少色淡，24小时<50ml或脓液<10ml，X线胸片肺膨胀良好，病人无呼吸困难即可拔管。拔管后观察有无胸闷、呼吸困难、皮下气肿等。

　　【例题】

　　1. 反常呼吸常发生于

　　A单根肋骨骨折

　　B多根肋骨单处骨折

　　C多根肋骨多处骨折

　　D单根肋骨单处骨折E胸壁软组织损伤

　　正确答案：C

　　2.胸腔闭式引流的最确切的拔管指征之一是

　　A置管24小时后

　　B水柱停止波动

　　C患者无呼吸困难

　　D皮下气肿完全消失EX线显示肺膨胀良好

　　正确答案：E

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