卫生资格复习指导内科学主治医师学习笔记--腹水

　　一、腹水分类

　　漏出液为非炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭等。

　　渗出液为炎性积液，多由于细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎等。也可见于外伤、化学性刺激(胆汁、胰液等)、恶性肿瘤。

　　二、临床表现

　　大量腹水时可出现腹胀、呼吸困难。查体发现腹部膨隆、脐平甚至脐突出，移动性浊音阳性。

　　三、腹水检查

　　(—)一般性状检验

　　鉴别要点 漏出液 渗出液

　　原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激

　　外观 淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳糜性等

　　透明度 透明或微混 多混浊

　　比重 低于1.018 高于1.018

　　凝固 不自凝 能自凝

　　粘蛋白定性 阴性 阳性

　　蛋白定量 <25g/l >30g/l

　　葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平

　　细胞计数 常<100×106/L 常>500×106/L

　　细胞分类 以淋巴细胞、间 根据不同原因，分别以中性粒细胞

　　皮细胞为主 或淋巴细胞为主

　　细菌学检查 阴性 可找到病原菌

　　注：

　　1.pH 结核性腹水pH常<7.30;急性胰腺炎所致腹水的pH>7.30;若pH>7.40，应考虑恶性腹水。

　　2、细胞学检查 检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据。

　　3、类脂测定 乳糜性腹水呈乳状混浊，苏丹III染色成红色。甘油三酯含量较高(>4.25mmol/L)，但胆固醇含量不高。

　　4、酶活性测定

　　(1)乳酸脱氢酶(LDH)：渗出液中活性增高，以腹膜癌最高，可大于500U/L，其次为腹膜炎，结核性腹水略高于正常血清。

　　(2)淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹水

　　(3)溶菌酶(LZM)：化脓性积液最高，其次为结核性积液，其他性质积液一般低于10mg/L。

　　(4)腺苷脱氨酶(ADA)：一般不超过45U/L，结核性腹膜炎时增高

　　5、癌胚抗原(CEA)测定 癌性腹水时CEA多>5ug/L;良性腹水时多<5ug/L。

　　四、常见病因

　　(—)结核性腹膜炎

　　诊断依据：①青壮年病人，有结核病史，伴有其他器官结核病证据;

　　②发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或(和)

　　腹部肿块;腹部压痛或(和)腹壁柔韧感;

　　③腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，

　　一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞;

　　④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象;

　　⑤结核菌素试验呈强阳性。

　　腹水特点：以少量至中量者为多，为草黄色渗出液，以淋巴细胞为主。腹水ADA活性增高。 细菌培养结果为阴性， 腹腔镜检查可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹膜广泛粘连禁忌腹腔镜检查。

　　(二)肝硬化腹水

　　病因：①门静脉压力增高;②低白蛋白血症;③肝静脉回流受阻，淋巴液生成增多;④继发性醛固酮增多;⑤抗利尿激素分泌增多;⑥有效循环血量不足。

　　肝肾综合征，特征为：①自发性少尿或无尿;②氮质血症;③稀释性低钠血症和低尿钠;④肾无重要病理改变。

　　腹水检查：一般为漏出液。

　　①并发自发性腹膜炎时，腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞增多，致病菌多为革兰阴性杆菌。

　　②并发结核性腹膜炎时，腹水性质可介于渗出液和漏出液之间，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性。

　　③合并原发性肝癌时，腹水多为血性，应做细胞学检查。

　　(三)腹腔恶性肿瘤

　　见于腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。

　　腹水生长迅速且持续存在，可为黄色渗出液或血性。

　　细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主要方法。腹水CEA增高。可通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶

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