2012卫生资格《内科主治医师》：肾血管性高血压

　　一支或多支肾动脉及其分支的部分或完全阻塞引起的全身性血压急性和慢性升高，通过外科手术或经皮腔内血管成形术常可矫正。

　　一侧或二侧肾动脉主干或其分支或一侧副肾动脉或其分支的狭窄或闭塞，通过受影响肾脏来促发球旁器细胞释放肾素酶可引起高血压。管腔面积需至少减少到在狭窄前的≥70%才有血流动力学的显著意义。

　　大于50岁的病人(常为男性)，肾动脉狭窄的最常见原因是动脉粥样硬化;而较年轻的病人(多为女性)中纤维性增生异常则是其原因之一。肾动脉狭窄或闭塞的较少见原因包括为栓子，外伤，手术中结扎错误，或因为肿瘤外来压迫肾蒂。

　　虽然肾血管疾病是在可治愈高血压中为最常见的原因(女性口服避孕药治疗和过度饮酒可能例外)，但它只占所有高血压病的2%以下。

　　症状，体征和诊断

　　当<30岁或>55岁的病人第一次发生舒张期高血压或当原先稳定的高血压突发加速，应怀疑有肾血管性高血压。在发病6个月内迅速发展为恶性高血压则提示有肾动脉疾病。上腹部收缩-舒张期杂音，常传导至一侧或二侧的上腹部或有时传至背部，几乎是一个特征性的体检结果，所不幸的是约50%纤维性疾病中并不出现以及在肾血管动脉粥样硬化疾病病人中亦极少听到。背部和胁部的外伤，或在这个区域剧烈疼痛伴或不伴血尿，应使医生警惕有肾血管性高血压的可能性，但这些病史上的特点却很少见。肾血管性高血压是从高心排血量和高外周阻力为特点。

　　肾血管性和原发性高血压一般都是无症状的，仅在病史上，表现为上腹部血管杂音，或静脉尿路造影(IVU)片上有异常或以99锝-Penteticacid(99Tc-DT-PA)闪烁扫描来区分它们。诊断检查的主要理由是寻找手术能够治愈的病变。

　　现有检验都不理想。所得到的假阳性和假阴性结果，都费用很大，某些还有危险的。最广泛使用的筛选检验，取代快速顺序IVU，是99锝-DTPA闪烁扫描。在 99锝-DTPA闪烁扫描中一侧肾脏的功能降低或灌注延迟则提示缺血。经口服卡托普利前后作比较扫描可增强敏感性和特异性。

　　多普勒超声图(双重扫描)对于确定在肾动脉主干有无明显的狭窄(如>60%)是一种可信的无创性方法。在有经验人员下这个技术的敏感性和特异性接近90%.不幸的是，当一侧或二侧肾动脉出现>60%的狭窄其本身并不就是高血压的原因，但这个发现，结合临床典型表现，则高度提示肾血管性高血压。测量肾静脉肾素活性不是很必要而且有时会误导肾血管性高血压。

　　在计划干预前(如手术，血管成形术)，应进行动脉造影。数字减影或以肾动脉选择性注射的Seldinger动脉造影术能证实诊断以及能发现多普勒超声图所不能识别的分支病变。在识别管口或分支病变方面经静脉数字减影动脉造影术不如Seldinger技术可靠。快速顺序IVU或99锝-DTPA闪烁扫描正常或经多普勒超声图也未证实有明显的狭窄者，如有其他异常提示时，则不能排除动脉造影的需要。

　　预后和治疗

　　不治疗，预后同那些原发性高血压一样。大多数研究者已发现如果肾静脉肾素活性比例(受累侧对未受累侧)>1.5：1，那么适当的手术将缓解高血压。然而，许多肾静脉肾素活性小于此比例病人经血管重建和切除缺血肾脏也能治愈高血压。有证据表明小于5年的高血压以及在快速顺序IVU或闪烁扫描中有适当的异常，综合考虑时，预测手术的后果正和肾静脉肾素活性比例一样可靠。为了提高肾静脉肾素活性比例的可靠性，应在缺钠刺激肾素释放的条件下从肾静脉中抽取血液。完成这条件得随以0.5g钠的饮食并口服利尿药24小时或静脉注射呋塞米40~80mg并在30分钟后抽取血液。在≥35%的病例中发生双侧病变，这使得快速顺序IVU，99锝-DTPA闪烁扫描，肾静脉肾素活性比例的可靠性降低。在肾血管性高血压病人中未刺激的周围静脉血中肾素活性往往是正常的，在口服卡托普利50mg60分钟后肾素活性明显升高至≥150%基础水平则提示为肾血管性高血压，这可作为筛选和有关干预的预后检验。口服卡托普利也刺激缺血肾脏肾素产生不均衡，从而将增加肾静脉肾素活性比例的可预测性。

　　对患有肾动脉纤维性增生异常的较年轻病人推荐做经皮腔内血管成形术以重建病变肾脏的血管。当肾动脉的分支呈广泛病变而仅用经皮腔内血管成形术技术上难进行时推荐用大隐静脉旁路移植。有时完成血管重建手术需要只能在活的离体肾自体移植进行的微血管技术。选择合适时，治愈率达90%，手术死亡率<10%.年轻病人其肾脏因技术因素不能被血管重建时药物治疗总比肾切除更可取。

　　与纤维性疾病比较，动脉粥样硬化病变对手术和血管成形术反应较差，推测是由于病人较老和在肾脏内以及整个血管系统有较广泛的血管病变。高血压持续存在的，手术并发症则多见。手术死亡率大于患肾动脉纤维性增生异常的年轻病人。动脉粥样硬化性肾血管病人经皮腔内血管成形术后2年内再狭窄发生高达50%，尤其当斑块位于肾动脉开口处。置放支架已降低了再狭窄的危险。由于肾血管性高血压往往对抗高血压药物(见上文)有效，对年老的动脉粥样硬化病变的病人药物治疗或经皮腔内血管成形术伴支架置放要比手术更可取，除非其血压不能控制或除非双侧均累及或单肾的动脉内病变将威胁到肾脏功能。决定实施手术必须根据病人的全身状况，年龄和先前对药物治疗的反应以及肾动脉疾病的部位和类型和其对肾脏功能的威胁性。在可能时，手术应包括修补和血管重建从而替代肾切除术。