2012内科主治医师知识点：脑损伤患者的营养支持

　　【疾病及其营养代谢变化的特点】

　　1.脑损伤可表现为急性病变如脑外伤、脑血管意外或颅内感染，或表现为慢性退行性病变如帕金森病或多发性硬化症等。

　　2.急性脑损伤时，应激造成的细胞因子和分解激素释放以及使用糖皮质激素等因素可导致高代谢和高分解代谢，使内脏蛋白和骨骼肌大量丧失。而慢性脑神经病变时是由于意识障碍或运动功能受损而导致摄入不足，两者有本质的差别。

　　3.不同类型的脑损伤和疾病的不同时期，病人的能量消耗差异巨大：未进行镇静治疗的脑外伤病人平均静息代谢能量消耗可达预测值的140~200%，而脑死亡、巴比妥类药物或神经肌肉阻断剂能降低能量消耗。因此，公式计算不能准确反映能量需要，应使用间接能量测定仪进行监测。

　　4.急性脑损伤病人氮的丢失量相当于烧伤面积为20%~40%的病人，平均每天丢失氮20g左右。糖皮质激素会加剧氮的丢失，丢失量与激素用量和使用时间有关。损伤早期(伤后7~10天)提高外源性氮的摄入并不能减少氮的丢失，病人往往需经过2~3周方能达到正氮平衡。

　　【营养支持原则】

　　1.对中度和重度脑损伤病人应尽早进行营养支持，一般可在48小时之后开始。早期实施营养支持能够减少住院天数，降低感染率和后遗症发病率，提高存活率。

　　2.肠内营养是脑损伤病人首选的营养支持方式，但胃排空障碍会影响肠内营养的实施，有时需10~14天方达到满意的营养需要量。医学教育网搜集整理如果肠内营养不能达到病人的营养需求量，或因某些原因禁忌使用肠内营养，应采用肠外营养进行补充或进行完全肠外营养支持。

　　3.将营养管放入小肠进行肠内营养支持能够迅速达到充足的营养需要量，并且病人耐受好，可使氮潴留高、感染发生率低、ICU住院时间短。

　　【营养支持的实施要点】

　　1.脑损伤早期，中枢神经系统受抑制，组织灌注不足，儿茶酚胺大量释放，血糖和游离脂肪酸增高，此时给予营养支持不能为病人所利用。这—段约持续1~2天。

　　2.生命体征稳定后，病人进入高潮期，表现为高分解代谢，应尽早开始营养支持。

　　3.如果病人能够耐受肠内营养，应予首选。如果肠内营养的剂量不能满足病人总热卡的需求，应加用肠外营养补充其不足。胃肠道消化功能完整的病人可给予整蛋白饮食，咀嚼和吞咽功能完整的病人可给予口服饮食。

　　4.脑损伤病人常合并胃排空障碍，容易导致误吸和吸入性肺炎。为避免上述并发症，可通过X线辅助或内镜将喂养管置至空肠。医学教育网搜集整理在胃减压的同时经鼻肠管(或空肠造口)给予肠内营养并辅以胃肠动力药，能明显提高肠内营养的耐受性，减少误吸和吸人性肺炎的发生率。

　　5.大脑退行性改变及脑血管意外多合并有吞咽困难、咀嚼无力及胃排空延迟等症状。对合并吞咽困难、有呼吸道疾患或需要较长时间营养支持的病人应在内镜辅助下行胃造口术(PEG)或空肠造口术(PEJ)，实施肠内营养支持。目前国内已有成套系列产品。

　　6.液体过量可能引起脑水肿，应适当限制液体的摄入。使用肠内营养的病人可选用高能量密度的肠内营养制剂，使用肠外营养的病人可用高浓度的脂肪乳剂。由于应激病人常合并有高糖血症，因此在配制肠外营养时应慎用高浓度葡萄糖。在选用肠内营养时，使用含缓释淀粉的肠内营养制剂已证明可减轻高糖血症的发生。

　　7.脱水和肠外营养同时使用可能扩大脑损伤区周围的水肿带，使脑组织损害加重。因此对颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养。

　　8.皮质类固醇激素有减轻脑水肿的作用。但能增加分解代谢率和感染率，使营养状况恶化，诱发消化道出血，因此不宜长期使用。

　　9.在脑损伤过程中常有缺锌现象，低血锌以及尿锌丢失增加可能降低免疫功能，推迟脑损伤的康复，应注意补锌。