2013年内科主治辅导：特殊类型溃疡的治疗

　　消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。治疗原则需注意整体治疗与局部治疗相结合，发作期治疗与巩固治疗相结合。具体措施包括：

　　一、一般治疗

　　将本病的基本知识介绍给患者，使其了解本病的发病诱因及规律，增强其对治疗的信心，积极配合治疗，建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因。

　　大多数轻症患者可在门诊治疗，发作或活动期及症状较重或有并发症者需休息或住院治疗。

　　饮食要定时，进食不宜太快，避免过饱过饥，一般不必严格食谱，但应避免粗糙、过冷过热和刺激性大的食物如香料、浓茶、咖啡等。急性活动期症状严重的患者可给流质或软食，进食次数不必过多，一般患者及症状缓解后可从软食逐步过度到正常饮食。

　　戒酒及戒烟亦为治疗的一部分。饮酒能促进胃酸分泌和破坏胃粘膜屏障，对溃疡不利。吸烟能延迟溃疡的愈合。烟叶中所含物质(尼古丁)能降低幽门括约肌张力，促进胆汁返流也具抑制胰泌素分泌HCO3-的作用;长期吸烟还能加强迷走神经张力，促进胃酸分泌。

　　应禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林、消炎痛，保泰松等。

　　精神紧张、情绪波动时可用安定药如延胡索乙素、利眠宁、安定或多虑平等，以稳定情绪，解除焦虑，但不宜长期服用。

　　二、药物治疗

　　(一)减少损害因素的药物

　　1、抗酸剂能结合或中和胃酸，减少氢离子的逆向弥散并降低胃蛋白酶的活性，缓解疼痛，促进溃疡愈合。

　　常用的抗酸剂有可溶性和不可溶性两类。可溶性抗酸药主要为碳酸氢钠，该药止痛效果快，但易被消化道吸收，长期和大量服用可引起钠潴留和代谢性碱中毒，并在胃内产生CO2有引起继发性胃酸增高的缺点，故临床上不单独使用。不溶性抗酸剂有碳酸钙(0.5-1.0每日3次)、氧化镁(0.5-1.0每日3-4次)、氢氧化镁(15%10-20毫升每日3次)氢氧化铝(0.5-1.5每日3-4次)或凝胶剂(10-15ml每日3-4次)、次碳酸铋(0.5-1.0每日3-4次)等。碳酸钙本身是不溶性的，但与胃酸起中和反应后变成水溶性氯化钙。用量多时可引起高钙血症，久服还可引起肾功能损害，用药中应定期查血钙、肾功，一般不长期服用，有肾功损害或老年人不宜用。中药乌贼骨、珍珠粉主要成份也是碳酸钙类。上述不溶性抗酸剂，一些可致便秘(如铋剂)一些可致腹泻(如镁剂)，故常将两种或多种联合或制成复方制剂使用，以增加治疗效果，减少副作用。常用复方制剂有：胃舒平、铝镁合剂、胃疡宁、乐得胃、MylantaⅡ，复方钙铋镁等。

　　图2-4-1阻断壁细胞分泌胃酸之各类药物和制酸剂的作用环节

　　1.H2-受体拮抗剂2.抗胆碱能药物3.抗胃泌素药物4、前列腺素

　　5、阳离子泵(H+-K+-ATP酶)阴断剂6、碱性药物

　　中和胃酸的作用决定于药物颗粒的大小及在胃液中的溶解速度，颗粒越小溶解越快，中和作用越大。因此，药物剂型的效能以液体如凝胶、溶液最佳，粉剂次之，片剂又次之，后者宜嚼碎服用。

　　服药时间，根据胃酸分泌及酸度测定结果，以餐后一小时及睡前给药最佳。对大多数一日三餐的患者，适用于日4次疗法。如症状未能控制，可增加给药次数(缩短给药间隔)而不需增加每次的剂量。疗程一般服6-8周或痛消失后再服两周。

　　2、胃酸分泌抑制剂

　　(1)抗胆碱能药这类药物能抑制迷走神经及壁细胞乙酰胆碱受体，从而抑制胃酸分泌，解除平滑肌和血管痉挛，有利于止痛及改善局部营养，还能延缓胃排空作用，有利于延长制酸药物和食物的中和胃酸作用，适用于十二指肠溃疡。但延缓胃排空可加重胃窦潴留，一般不宜用于胃溃疡

　　抗胆碱能药物甚多，较常用的有：颠茄(浸膏10-30mg，酊剂0.5-1.0ml)、阿托品(0.3-0.5mg)、山莨菪碱(5-10mg)，普鲁本辛(15mg-45mg)，胃长宁(1-2mg)，胃安(0.5mg)和胃欢(15mg)等。服法为餐前1小时及睡前各一次。为迅速解痉止痛，必要时可用阿托品、山莨菪碱皮下注射。上述药物均有不同程度副作用，如口干、视力模糊、心律增快、排尿困难等。禁忌证有：返流性食管炎、幽门梗阻、近期溃疡出血、青光眼、前列腺肥大等。在手术前及X线钡餐检查前亦宜停用。

　　近年来合成一种新的选择性作用于毒蕈碱受体亚群(M2)的拮抗剂，称为哌吡氮平(Pirenzepine)仅作用于外分泌腺、眼及膀胱、对M1受体(平滑肌、心肌)作用极小。小剂量使用则选择性阻断壁细胞M2受体，抑胃酸分泌而无上述副作用，认为是较好的治疗药物，哌吡氮平的剂量与用法：每日100毫克，分别于早、午餐前服25mg，睡前服50毫克，四周为一疗程。

　　(2)组胺H2受体拮抗剂能与壁细胞H2受体竞争结合，阻断组胺兴奋壁细胞的泌酸作用，是强有力的胃酸分泌抑制剂。目前常用的有两种：甲氰米胍(Cemitidine)每日剂量1000mg(三次餐后各200mg，睡前400mg)目前多主张400mg每日2次或800mg每日1次，4-6周为一疗程。为巩固疗效、防止复发，可每晚睡前400mg，维持6-12个月。副作用发生率不到5%，有头痛头昏、嗜睡、男性乳房发育、粒细胞减少、皮疹、转氨酶升高等，停药后可以恢复。另一药物为呋喃硝胺(Ranitidine)其作用优于甲氰米胍，只需150mg每日二次，或300mg每晚一次，疗程4-6周，治愈率很高。副作用比甲氰米胍少见。新合成的法莫替丁(famotidine)作用更强而持久，每日服40mg。