2013年内科主治辅导：特殊类型溃疡鉴别诊断

　　一、功能性消化不良(非溃疡性消化不良NUD)

　　功能性消化不良(functionaldyspepsia)是指有消化不良症状而无溃疡或其它器质性疾病如慢性胃炎，十二指肠炎或胆道疾病者。此症颇常见，多见于年轻妇女。有时症状酷似十二指肠溃疡但X线及胃镜检查却无溃疡发现。可有胃肌张力减退，表现为餐后上腹饱胀不适，嗳气、反酸、恶心和无食欲，服用制酸剂不能缓解，但服用胃复安或吗丁啉后可获改善。患者常有神经官能症表现，诸如焦虑失眠、神经紧张、情绪低落、忧郁等，也可伴有肠道易激综合症，表现为结肠痉挛性腹痛或无痛性腹泻，心理治疗或镇静安定剂有时奏效。

　　二、慢性胃、十二指肠炎

　　常有慢性无规律性上腹痛，胃镜检查示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡，是主要的诊断和鉴别手段。

　　三、胃泌素瘤

　　亦称Zolinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致，特点是高胃泌素血症，高胃酸分泌，和多发性、难治性消化性溃疡。肿瘤往往很小(<1cm)生长慢，半数恶性。因胃泌素过度刺激而使壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道包括空肠上段经常浴于高酸环境，导致多发性溃疡，以位于不典型部位(球后十二指肠降段和横段甚或空肠远段)为其特点。此种溃疡非常难治，常规胃手术后多见复发，且易并发出血，穿孔和梗阻。约1/4-1/3病例伴腹泻。诊断要点是：①基础胃酸分泌过度，常>15mmol/h，BAO/MAO60%;②X线检查常示非典型位置的溃疡。特别是多发性溃疡。伴胃内大量胃液和增粗的胃粘膜皱襞;③难治性溃疡，常规胃手术不奏效，术后易复发;④伴腹泻;⑤血清胃泌素>500ng/L(正常<100ng/L)。最近报道用H2-受体拮抗剂有效，但疗效不巩固，常须切除肿瘤或作全胃切除术。

　　四、胃癌

　　胃溃疡与溃疡型胃癌之区别极为重要，但有时比较困难。一些溃疡型胃癌在早期，其形态和临床表现可酷似良性溃疡，甚至治疗后可暂愈合(假愈)，故有主张对所有胃溃疡患者都应进行胃镜检查，在溃疡边缘作多点活检，明确溃疡的性质。胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别诊断归纳于表2-3-1。表中所指均为典型表现，且恶性溃疡已非早期，其中的一些差别是相对的，最重要的鉴别方法还在于X线钡餐和胃镜检查。(表2-3-1)

　　表2-3-1胃溃疡与胃癌溃疡的鉴别

　　五、钩虫病

　　钩虫可引起十二指肠炎，发生出血，甚至出现黑粪，症状可酷似消化性溃疡。胃镜检查在十二指肠可见到寄生的钩虫和出血点。凡来自农村而有消化不良症候者，应常规作粪检寻找钩虫卵，驱虫治疗有效，可与十二指肠溃疡鉴别。

　　六、胃粘膜脱垂症

　　本症可有上腹痛，由于脱垂间歇出现症状亦可呈间歇性。一般上腹疼痛并无溃疡的节律性或夜间痛，制酸剂不能缓解，但可因体位(左侧卧位或床脚抬高)所缓解。诊断主要依靠X线钡餐检查示十二指肠球部有“蕈样”或“伞状”缺损阴影。

　　七、胆囊炎及胆石症

　　本病中年女性较多见，也可引起慢性、复发性上腹痛，有时误诊为消化性溃疡。疼痛一般缺乏溃疡的节律性，往往因进食而发作，如有典型胆绞痛，Murphy征阳性，急性发作时常有发热及黄疸，胆囊造影，B超及ERCP(内镜逆行胆胰管造影)检查可以确诊。