2013年内科主治辅导：肝硬化并发症的治疗

　　(一)上消化道出血的治疗　应采取急救措施。加强监护，使病人安静、消除恐惧心理。

　　1.一般治疗

　　(1)绝对卧床休息，密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏等。及时记录呕血、便血量及次数。

　　(2)禁食　一般在出血停止24-48小时后，始可进流质饮食。

　　(3)输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输血应尽量输新鲜血液，因其含有较多的凝血因子较少的氨，有利于止血及防止肝性脑病。

　　2.止血剂　对羧基苄胺和6-氨基已酸可选用，常规应用维生素K。

　　3.对急性胃粘膜损害或伴有消化性溃疡者可用①甲氰咪胍400-800mg或呋喃硝胺150mg静脉滴注，每6-8小时1次，抑制胃酸分泌以达止血目的。②局部用药，去甲肾上腺素8mg加于100ml生理盐水或凉开水中分次口服，每4-6小时1次，必要时可2小时1次。

　　4.垂体加压素　可使内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门脉压力，有助于止血。使用方法可分为大剂量静脉间歇注射与小剂量持续滴注法。前者垂体加压素20单位加入10%葡萄糖液内，于半小时左右滴毕，每4小时一次，连续4-6次。小剂量持续滴注法，剂量应控制在每分钟0.2单位，持续静脉点滴。用药期间应注意观察有无血压升高、心率增快等副作用，如有发现应减慢滴注速度。垂体加压素可引起冠状血管痉挛和子宫收缩，故冠心病、高血压病及孕妇忌用。长效垂体加压素----甘氨酰加压素，疗效好，副作用少，可选用。

　　5.气囊压迫法　用三腔管气囊压迫止血，对食管胃底静脉曲张破裂出血，有良好的暂时止血的效果，一般作为大呕血的应急措施，有时可赢得时间为手术治疗创造条件。方法为先将三腔管气囊检查完好时，经鼻腔送入胃内，将胃内血液吸尽后，先向胃气囊注入空气300-400ml，压力为5.33-6.67kpa(40-50mmHg)。然后将三腔管向外抽拉，使胃气囊紧压胃底贲门部，再向食管囊内注入空气150-200ml，压力维持在4.0-5.33(30-40mmHg)。应定期由胃管抽吸胃内容物，以观察止血效果。每4小时将食管气囊放气减压，观察有无继续出血，并可防止持续压迫而致食管粘膜糜烂。放置时间一般不超过3-4天，食管气囊放气减压时间可逐渐加长，出血停止后仍需观察24小时，不再出血时，将胃囊放气，取出三腔管。使用本法时应严密观察胃囊及食管气囊的压力，加强护理，防止三腔管向上滑脱压迫气管发生窒息，并应随时将唾液、痰液等分泌物吸出，防止吸入肺内引起肺部感染。

　　6.硬化疗法(sclerotherapy)在纤维内镜或电子内镜直视下，向曲张的食管静脉内或其周围注射硬化剂。止血效果较传统的方法为好，对肝功差，有黄疸及腹水者亦可应用。常用的硬化剂为5%乙醇胺油酸脂，每点注射2ml，总量一般不超过20ml。注射后用内镜压迫3-5分钟即可将内镜取出。

　　近年来，已制成硬化治疗者用的开窗式塑料套管，治疗时随内镜置入食管，旋转套管使曲张静脉暴露入窗口，使注射硬化剂甚为方便，再转动套管选择新的注射点，同时套管对已注射部位起到压迫止血的作用。硬化剂治疗是使曲张的静脉发生血栓，周围组织发生非感染性纤维化，而使曲张静脉闭塞、受压而达止血目的。在术后24-48小时内，患者可有低热、胸骨后疼痛，可能因食管炎或食管周围炎所致。此外，最近尚有内镜下食管曲张静脉结扎法。

　　7.栓塞疗法　经皮经肝曲张静脉栓塞术(percutaneoustranshepatic embolization of varices)术前先用镇静剂，局麻下经B型超声作肝穿刺门静脉造影，然后选择性地将导管插入胃左或胃短静脉，并注入一种夹有纤维的弹力小钢圈作为栓塞物及凝血物质明胶海绵，切断食管曲张静脉的血流。手术完毕后再注射造影剂，观察栓塞情况。此方法只有在前述治疗方法无效时才考虑选用。并发症有血腹、血胸及门静脉血栓形成等。

　　8.心得安　心得安可使心搏次数减少、心脏排血量减低，从而使内脏血流量减少、门脉压下降，可预防食管胃底静脉曲张破裂出血。一般在出血停止后10-15天，血液动力学已恢复到出血前的状态时开始服用。剂量从10-20mg每日3次开始，逐步增至40-60mg每日3次。剂量的客观指标是在原心率的基础上，减慢25%为指标。为达防治的目的需长期服用心得安，有人认为心得安可使肝血流量减少，可能损害肝功能而诱发肝性脑病，故对病情较重患者的远期疗效尚需进一步观察。

　　9.手术治疗　对内科治疗无效，有大量或反复出血者，应及早施行紧急外科手术，如食道静脉缝扎术、胃底血管环扎术及离断术，脾切除及分流术等。

　　本并发症首次出血的止血成功率较高，随着病情发展及出血次数的增加则预后较差。

　　(二)肝性脑病的治疗　目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施，早期防止非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密观察，寻找诱因，及时纠正。

　　1.消除诱因　应及时防治上消化道出血、感染，避免快速大量排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸硷平衡失调。肝硬化时药物在体内半衰期延长，廓清减少，大脑的敏感性增加，固此患者多不能耐受麻醉。止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不慎，患者可迅速进入昏睡，直至不可逆转的昏迷。当患者躁动或抽畜时，应禁用吗啡类、巴比土类、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射小量安定、东茛菪硷、抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏等有时可作安定药代用。

　　2.减少肠内毒物的生成和吸收

　　(1)饮食　限制蛋白质摄入量，昏迷时禁食蛋白质，每日供给热量约5000-6700KJ(1200-1600Kcal)，含有足量维生素，以碳水化合物为主的食物。昏迷不能进食者可鼻饲，或大静脉插管滴注20-40%葡萄糖液和必需的氨基酸维持营养，同时应注意补钾，防止心衰和脑水肿，神志清楚后，逐步增加蛋白质，开始每日可给蛋白质25克，随病情好转每隔3-5日增加10克，短期内不超过50克为宜。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而产氨氨基酸较少，较动物蛋白更有裨益。

　　(2)灌肠或导泻清除肠内积食或积血　可用生理盐水或弱酸溶液(生理盐水500ml加食醋50克)灌肠，或用50%山梨醇10-20ml或25%硫酸镁40-60ml导泻。

　　(3)抑制肠菌生长　口服新霉素每日4克，或先用氨苄青霉素、卡那霉素等，可抑制大肠杆菌生长而减少氨的产生。同时用甲硝唑0.2克每日4次，可望收到更好效果。新霉素等的治疗应持续至患者每日已能耐受50克蛋白质为止。

　　(4)乳果糖(lactulose)口服后不被吸收，在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有肾功能损害或听觉障碍，忌用新霉素时、或需长期治疗者，乳果糖为首选药物。常用剂量为10-20克，每日3次，或65%左右的乳果糖糖浆每日50-200ml，分次口服。从小剂量开始，调节到每日排粪2-3次，粪pH5-6为宜。副作用有饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。近来发现某些双糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在结肠中经细菌发酵，也可降低粪便的PH，减少氨的含量，效果与乳果糖相似，但价格便宜，可制成粉剂，服用方便。

　　3.促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

　　(1)降氨药物

    　①谷氨酸钾(每支6.3g/20ml，含钾34mmol/L)和谷氨酸钠(每支5.75g/20ml，含钠34mmol/L)，每次剂量为各2支，加入葡萄糖液内静脉滴注，每日1-2次，用药中谷氨酸钾、钠比例，视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸钾、钠液均为碱性，对有代谢性碱中毒倾向者，最好先用能酸化血pH的药物，如静脉滴注大量维生素C或精氨酸液。②精氨酸10-20克加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，此药呈酸性，适用于代谢性碱中毒的患者，与谷氨酸钾、钠后应用，可能疗效更好。

　　(2)纠正氨基酸代谢的紊乱

     　静脉输注支链氨基酸混合液(含亮氨酸16.5克，异亮氨酸13.5克，缬氨酸12.75克/100ml)，每次用量500-1000ml，不要超量长期应用，以免产生新的氨基酸不平衡。

　　4.其他对症治疗

　　(1)纠正水电解质和酸碱平衡失调　每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml内，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒。

　　(2)保护脑细胞功能　用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。

　　(3)保护呼吸道通畅　深昏迷者，考虑作气管切开，给氧。

　　(4)防治脑水肿　静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂。

　　(5)防治出血与休克　详见并发症上道出血的治疗。

　　对目前尚未证实有效的药物，如左旋多巴，溴隐停等，不一定应用。对已证实无效的乙酰氧肟酸，肾上腺皮质激素等不宜再用。

　　(三)感染的治疗

　并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝脏的损害，应积极加强支持治疗和抗生素的应用。抗生素的使用原则为早期，足量和联合用药，且需在明确临床诊断后立即进行，不能等待腹水或血液培养报告后才开始治疗。抗生素的选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌。常用抗生素有氨苄青霉素、头孢菌素类、青霉素、氯霉素等，选择2~3种联合应用，然后再根据培养结果和治疗的反应情况，酌情调整抗生素，开始数天剂量宜大，病情稳定后可减量，用药时间一般至少两周。甲硝唑可作厌氧菌的治疗。

　　(四)功能性肾衰的治疗

    　在积极改善肝功能的前提下，可采取以下治疗措施：

　　(1)停止或避免使用损害肾功能的药物，如新霉素、庆大霉素、卡那霉素及含氮药物。

　　(2)避免、控制降低血容量的各种因素，如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等。

　　(3)严格控制输液量，量出为入、纠正水、电解质和酸碱失衡。

　　(4)输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流,在扩容基础上，应用利尿剂。

　　(5)血管活性药物，如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。