2013年内科主治辅导精华：急性白血症的治疗

　　急性白血病的治疗包括两个重要环节：①改善患者一般状况，防治并发症，为抗白血病治疗创造条件;②大量杀灭白血病细胞，促进正常造血功能的恢复，具体措施为：

　　一、支持治疗

　　(一)感染防治　是一项十分重要的措施，要求有洁净环境，注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生。患者如出现发热，应及时查明感染部位及分离病原菌，并同时应用广谱抗生素。明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。如足量抗生素治疗3-5天体温不下降则应加用抗霉菌治疗。

　　(二)改善贫血　可输全血或浓缩红细胞，后者不仅可避免血容量过多而且去掉血浆蛋白及其他细胞成分，可减少同种抗体的产生，从而减少以后的输血反应。

　　(三)出血防治　加强鼻腔、牙龈的护理，避免干燥和损伤，尽量减少肌肉注射和静脉穿刺。血小板<10×109/L可输浓缩血小板，保持血小板>30×109/L。化疗期间还须注意预防DIC。

　　(四)防止高尿酸血症　在化疗期间须注意预防高尿酸肾病(尤以高细胞性患者)，给予充分补液，保证足够尿量，并口服别嘌呤醇0.1，每日三次。

　　(五)纠正电解质及酸硷平衡　化疗前及化疗期间定期作电解质检查，及时发现及时纠正。对高细胞性患者还须警惕乳酸酸中毒。

　　二、化疗

　　化疗是白血病治疗的重要手段。急性白血病治疗可分为两个阶段。即诱导缓解和缓解后治疗(巩固强化和维持治疗)。

　　诱导缓解阶段是选择数种作用机理不同药物联合组成方案，剂量以达到使骨髓轻度抑制为度。争取用药1-2个疗程达到完全缓解，即需杀灭2-3个数量级白血病细胞使骨髓中白血病细胞减少至5%以下，造血功能恢复。但此时患者体内仍残存109-10个白血病细胞，疾病并未痊愈，治疗则进入第2阶段即缓解后治疗，缓解后治疗一般于第一次取得完全缓解之后两周开始，化疗方案除诱导缓解时使用的原方案外，另选择4个新方案，其中包括两个大剂量强化方案穿插于其中，共进行6个疗程的巩固强化治疗，各方案宜轮换交替，每个疗程间隔2-3周。以后选用若干个不同之化疗方案，序贯治疗每月一次，持续3年，第4年改为每2月1次，第5年改为每3月1次，5年后停止治疗。

　　常用之化疗方案见表5-3-8。

　　表5-3-8 常用之急性白血病化疗方案

　　三、诱导分化治疗

　　急性白血病是造血细胞分化成熟障碍，未成熟造血细胞异常堆积的疾病。体外研究表明，其些化学物质或小剂量化疗药物有诱导白细胞从原始阶段向成熟阶段分化，从而使白血病缓解，如维甲酸、咐醇脂(TPA)、杀鱼菌素、二甲基亚砜、丁酸、放线菌素D、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、三尖杉酯硷、阿克拉霉素、柔红霉素等。其中以维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病较为成功，其优点为无骨髓抑制，不诱发DIC，80-100mg/日，分2-3次口服。

　　四、骨髓移植(BMT)

　　BMT是从70年代兴起的一种新疗法，有可能成为根治白血病的方法之一。同种异体BMT需要有HLA相合的供髓者，一般由同胞供髓。患者经抗白血病治疗缓解后，再以大剂量化疗及全身放疗(TBI)彻底肃清体内残存之白血病细胞，然后用HLA相合的正常骨髓移植来重建其造血功能及免疫功能。约有60%病人获得长期缓解或治愈。

　　自体骨髓移植(ABMT)指对化疗缓解的患者，再经过数个疗程的巩固治疗，使宿主体内白血病细胞减少到最低水平，然后收集患者自身骨髓，冷冰保存，与同种异体BMT一样，给患者以大剂量化疗和TBI，彻底消灭体内残存白血病细胞，然后移植其预先冻存的自己骨髓。如能事先对这部分骨髓进行净化处理，去掉其中的白血病细胞，则疗效可提高，白血病复发率可降低。

　　五、免疫治疗

　　早期应用卡介苗，麻疹疫苗，短小棒状杆菌及白血病瘤苗等。多作为维持缓解治疗，大多数资料表明，免疫治疗在维持治疗中的疗效不能肯定。晚近由于免疫学及分子生物学的进展，免疫治疗有其新内容及其发展前景。目前已有几种技术开始临床试用如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子、LAK细胞、单克隆抗体及其联物等。

　　六、造血因子

　　具有促进造血细胞增殖的作用。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒单集落刺激因子(GM-CSF)与化疗同时应用或化疗后应用，可以减轻化疗所致粒细胞缺乏，缩短粒细胞恢复时间，提高病人对化疗的耐受性。其剂量rhG/GM-CSF5-15ug/kg/d。

　　七、中枢神经系统白血病的防治

　　对诊断为中枢神经系统白血病的病人，需进行药物鞘内注射治疗或脑一脊髓放疗。氨甲喋呤10mg/m2+氟米松2mg或阿糖胞苷15-20mg/m2+氟米松2mg，或三尖杉酯硷0.5～1.0mg/m2+氟米松2mg，鞘内注射每周3次，直至症状消失及脑脊液正常;脑脊液放疗24Gy/4周。如诊断时脑脊液正常者，待白血病完全缓解后再进行预防性鞘内注射，每周2次共4次(药物及剂量同上)。如系急淋或M4、M5则以后每4-6周注射1次共2年。