2013年内科主治辅导精华：肾衰竭患者的营养支持

　　一、急性肾功能衰竭(ARF)

　　【疾病及其营养代谢变化的特点】

　　1.ARF是一个综合征，是由各种原因使两肾排泄功能在短期内(数小时或数周)迅速减退，使肾小球滤过功能下降至50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质和酸碱平衡失调及急性尿毒症。

　　2.ARF均有肾小球功能的损害，甚至肾小管坏死。表现为肾小球滤过率(GFR)减少，体内代谢废物(尿素、肌酐等)潴留，二氧化碳结合力下降，可致严重代谢性酸中毒。

　　3.多数病人有不同程度的净蛋白质分解及水、电解质和酸碱平衡紊乱，表现为水负荷过度、氮质血症、高血钾，低血钙、高尿酸血症，以及阴离子隙增大的代谢性酸中毒。

　　【营养支持原则】

　　1.营养支持(治疗)的目的是防止或减少营养不良的发生，并有助于肾损害的修复。

　　2.应注意水、电解质平衡，避免水分过多或电解质紊乱。

　　3.严格控制钠、钾、磷、镁、钙及微量元素的补充。

　　4.胰岛素样生长因子(1GF-1)和基因重组人生长激素(rhGH)可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的临床过程。

　　【营养支持的实施要点】

　　1.首选肠内营养支持，但对肠道功能障碍者，则应通过肠外途径提供营养。

　　2.肠外营养也可作为虽能口服进食或经肠道喂养但需补充其他营养物质的另一条途径。通过静脉可输入全营养混合液(TNA)，也可只输入氨基酸和脂肪乳剂以及维生素类，其它物质如碳水化合物则可经肠道补充。

　　3.当病人饮食摄入难以保证时，可以在血液透析时从静脉中输入氨基酸、葡萄糖或脂质，此称透析中的肠外营养。

　　4.若肾功能有严重损害尚不予透析者，可给低蛋白饮食，8种必需氨基酸的摄入不应超过0.3～0.5g/(kg.d)。

　　5.若病人存在较多的残余肾功能，无明显分解代谢且能正常进食者，可给予高生物效价蛋白质0.55～0.60g/(kg.d)或蛋白质0.28g/(kg.d)加上必需氨基酸6～10g/d.若病人不能经肠道摄入，则应静脉补充必需和非必需氨基酸混合液0.55～0.60g/(kg.d)。过多的必需氨基酸的摄入对病者有害，因此主张必需氨基酸与非必需氨基酸输入的比例为1：1

　　6.支链氨基酸一亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸可促进蛋白质的合成，支链氨基酸的酮酸类似物(α-酮戊二酸和鸟氨酸)也能促进合成代谢，改善氮平衡。

　　7.能量供应为30—35kcal/(kg.d)。其中葡萄糖与脂肪乳剂的供热比为2：1.输注脂肪乳剂时应持续12～24h，以减少对网状内皮细胞功能的影响。

　　8.电解质，微量元素和维生素可加入肠外营养液中输注。其中电解质的补充应根据监测结果进行调整。

　　二、慢性肾衰竭(CRF)

　　【疾病及其营养代谢变化的特点】

　　1.CRF是一种临床综合征。它发生在各种慢性实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。

　　2.体内水份积蓄，从尿中排泄钠，钾、钙、镁、磷、微量元素，有机酸和无机酸以及其他化合物的功能受到损害，并发高钾血症。

　　3.蛋白质代谢产物不能经肾排出，含氮物质积蓄于血中，形成氮质血症，病情的进一步发展，使蛋白质分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血内酚、胍等毒牲物质也增多，形成尿毒症。

　　4.肠道对钙、铁、VitB2、叶酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。

　　5.发生高脂血症，脂蛋白异常极易导致冠状动脉和脑血管动脉的硬化。

　　6.CRF常存在着不同程度的蛋白质一热量缺乏性营养不良。

　　7.CRF多合并分解代谢亢进，致糖、脂肪和氨基酸的利用障碍。

　　【营养支持原则】

　　1.CRF时可发生营养和代谢的改变，在纠正营养不良的同时，饮食还可延缓肾功能衰竭的进展。

　　2.维持良好的营养状况。

　　3.阻止或延缓肾功能恶化。

　　4.防止或减轻尿毒症和CRF的代谢异常。

　　【营养支持的实施要点】

　　1、向病人宣教饮食治疗对CRF病情的重要性，改变以往的一些传统饮食习惯，摄入一些特殊的、虽不可口但对改善营养和肾功能有益的食物。每餐食物的制定和烹调要做到个体化，尽量符合病人的口味。

　　2、了解蛋白质、氨基酸和酮酸在CRF中的作用，建议CRF病人在应用低蛋白质、低磷饮食的同时，合并使用必需氨基酸。

　　3、CRF病人按下列标准摄入各种营养物质：

　　(1)蛋白质：非透析的CRF病人的蛋白质摄入量为0.6g/(kg.d)，维持性血液透析(MHD)病人为1.0～1.2g/(kg.d)，持续性非卧床腹膜透析(CAPD)病人由于蛋白质和氨基酸的丢失量大，因此摄入的蛋白质量应为1.2～1.5g/(kg.d)，其中至少50%为高生物效价蛋白质。

　　(2)能量：非透析的CRF病人，能量摄入应为30kcal/(kg，d)，MHD病人应为38kcal/(kg.d);CAPD病人应为35kcal/(kg.d)。

　　(3)脂类：非透析的CRF病人、MHD和CAPD病人每日摄入的脂肪能量不超过总能量的30%.若血中甘油三酯水平很高，可给予50～100mg/d的L-肉碱，经静脉注射。

　　(4)碳水化合物：提供每日总能量的70%，且为多样的碳水化合物，以减少甘油三酯的合成。

　　(5)钠：未透析的CRF病人，每日钠的摄入量为1800～2500mg，MHD和CAPD病人，每天钠的摄入量也相同。

　　钾：CRF时引起钾潴留，每日摄入的钾量应少于2500mg.

　　4.其他营养治疗：MHD和CAPD病人经饮食治疗效果不佳者还可应用肠内、肠外营养治疗：透析液中加入葡萄糖或氨基酸进行透析。此外，还可应用促红素、胰岛素样生长因子、生长激素等。