2013内科主治医师基础知识复习讲义(5)

　　第五节　胸　痛

　　大纲要求

　　(1)常见病因

　　(2)发生机制

　　(3)临床表现

　　(4)诊断步骤：主要伴随症状

　　(一)胸痛发生的常见原因

　　各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经。

　　(二)胸痛的发生机制

　　1.各种刺激因子刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢。

　　2.胸部感觉神经纤维

　　(1)肋间神经感觉纤维

　　(2)支配主动脉的交感神经纤维

　　(3)支配气管与支气管的迷走神经纤维

　　(4)膈神经的感觉纤维

　　3.放射痛或牵涉痛

　　(1)牵涉痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。

　　(2)放射痛举例：心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外，也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊与咽部。

　　(三)临床表现

　　1.发病年龄 青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、风湿病、心肌炎等。中老年者应注意心绞痛、心肌梗死、肺癌等。

　　2.各类胸痛特点

　　(1)胸壁疼痛特点：部位局限，有压痛。皮肤病变可有红、肿、热;带状疱疹可见沿神经分布的疱疹，疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍，持续时间长;非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。

　　(2)纵隔内脏器痛特点：心绞痛及心肌梗死的疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，并向左肩、左臂内侧、左上肢放射，亦可向咽喉部、左颈部放射，疼痛性质呈绞窄性伴有窒息感，重者疼痛剧烈伴有恐惧、濒死感。心绞痛持续时间短，但心肌梗死可持续半小时至几小时以上不缓解。

　　主动脉夹层疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛。

　　肺梗死为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴有严重呼吸困难。

　　食管、纵隔病变疼痛常位于胸骨后，进食吞咽可加重。

　　3.伴随症状：

　　(1)胸痛伴吞咽困难或咽下痛，提示食管病变等。

　　(2)胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困难，提示大叶肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎等。

　　(3)胸痛伴大汗、面色苍白、休克，提示心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞等。

　　经典例题

　　下列哪项不属于疼痛的性质

　　A.刺痛

　　B.刀割样痛

　　C.烧灼痛

　　D.绞痛

　　E.牵涉痛

　　[答疑编号500707010203]

　　『正确答案』E