2013内科主治医师基础知识复习讲义(6)

　　第六节　呼吸困难

　　大纲要求：

　　(1)常见病因

　　(2)临床表现与发生机制

　　(3)诊断步骤

　　呼吸困难是指患者自觉空气不足、呼吸费力，出现呼吸运动加快加深、用力，重者出现张口耸肩样呼吸、鼻翼扇动、发绀等。

　　一、病因、发病机制与临床表现

　　1.肺源性呼吸困难 常见原因有气道阻塞(支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肿瘤、异物等)、肺疾病(肺炎、肺淤血、肺水肿、间质性肺纤维化、肺泡癌等)、胸廓或胸腔疾患(气胸、胸腔积液、脊柱畸形等)、神经肌肉疾病(脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力等)、膈肌运动障碍(膈麻痹、大量腹水、巨大腹腔肿瘤等)。

　　临床根据发病机理分为三类：

　　(1)吸气性呼吸困难：特点为吸气费力，出现三凹征，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于喉、气管、大支气管狭窄或阻塞，如急性喉炎、喉水肿、气管异物、气管肿瘤压迫等。

　　(2)呼气性呼吸困难：特点为呼气费力，呼气相延长，常伴有干啰音或哮鸣音。主要由于肺泡弹性回缩力减弱，小气道广泛狭窄(炎症或痉挛)所致。见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、肺气肿等。

　　(3)混合性呼吸困难：特点为吸气呼气均费力，呼吸浅快、伴有呼吸音异常(减弱或消失)，可出现病理呼吸音。主要由于肺部病变广泛或胸腔病变压迫，呼吸面积减少，换气功能受限所致。见于广泛肺实变、肺栓塞、肺间质纤维化、大量胸腔积液或气胸等。

　　2.心源性呼吸困难 主要由于左心和(或)右心衰竭引起，临床以左心衰竭所致呼吸困难较为严重。

　　(1)左心衰竭发生呼吸困难的机制：主要原因为肺淤血及肺泡弹性降低。机制为：肺淤血致使气体弥散功能降低;肺泡弹性降低，肺泡扩张及收缩能力下降，肺活量减少;肺循环压力增高、肺泡张力增高对呼吸中枢反射性刺激。

　　(2)临床特点：劳力性呼吸困难(活动时出现或加重，休息时减轻或消失)，仰卧位加重，坐位减轻。重者出现强迫半卧位或端坐位呼吸。

　　(3)阵发性夜间呼吸困难：多在急性左心衰竭出现，临床表现为睡眠中突然呼吸困难而惊醒，被迫坐起，高度气喘，咳嗽，轻者数十分钟后症状缓解，重者伴大汗、呼吸伴哮鸣音、咳浆液性粉红色泡沫痰，称为心源性哮喘。其机制为：睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血量减少;小支气管收缩，肺泡通气量减少;卧位时肺活量下降，静脉回心血量增加，肺淤血加重;呼吸中枢敏感度降低。

　　(4)右心衰竭所致呼吸困难主要由于体循环淤血。

　　3.中毒性呼吸困难 主要由于代谢性酸中毒所致，临床常见于急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒等，表现为慢而深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为Kussmaul呼吸。药物或某些化学物质抑制呼吸中枢可出现变慢、变浅、间停的呼吸，称为Cheyne-Stokes呼吸，见于吗啡、巴比妥、有机磷中毒等。

　　4.血液病 重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧能力降低致使呼吸加速，临床有气短感觉。

　　5.神经精神性呼吸困难 重度颅脑损伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、颅内肿瘤等因颅压增高，使呼吸变慢变深，并伴呼吸节律变化。癔病患者的呼吸困难常表现为叹息样，浅而数，可因过渡通气而出现呼吸性碱中毒。

　　二、伴随症状

　　1.发作性呼吸困难伴哮鸣音见于支气管哮喘、急性左心功能不全。

　　2.骤发严重呼吸困难 见于喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、气胸等。

　　3.呼吸困难伴一侧胸痛 见于肺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌等。

　　4.呼吸困难伴发热 见于肺炎、胸膜炎、心包炎、肺脓肿等。

　　5.呼吸困难伴咳嗽咳痰 见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺脓肿等。

　　6.呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。

　　三、诊断步骤