2013内科主治医师基础知识复习讲义(7)

　　第七节　水　肿

　　大纲要求：

　　(1)常见病因

　　(2)发生机制

　　(3)临床表现

　　(4)诊断与鉴别诊断

　　一、定义

　　水肿是指有过多的液体积聚在人体组织间隙或体腔中，但不包括脏器中积水过多，如肺水肿、脑水肿等。单纯体腔积液在临床上分别称为腹腔、胸腔、心包及阴囊积液。水肿液或积液因病因不同，其成分也不同(主要是蛋白含量多少)而区分为漏出液与渗出液。

　　二、分类

　　水肿按其机制、分布与病因分类如下：

　　(一)全身性水肿

　　1.心源性 ①心衰(泵衰性);②心包积液与心包炎(外压增加血管内阻力)。

　　2.肾源性 ①肾病性(因白蛋白减低为主);②。肾炎性与肾衰性(以GFR降低为主)。

　　3.肝病性 ①肝硬化与门脉高压症;②肝癌。

　　4.营养不良性 ①低蛋白血症;②肾病综合征;③蛋白丢失性肠病;④吸收不良综合征;⑤Vit B1缺乏症。

　　5.妊娠性 ①妊娠;②妊高征。

　　6.内分泌性 ①甲低;②垂体前叶功能减退;③皮质醇症;④原醛;⑤经前期紧张综合征(周期性水肿：间歇性水潴留与突然增重，常伴腹部不适与精神情绪因素，但很少有头痛、抑郁、激动);⑥水肿型甲状腺功能亢进;⑦糖尿病性。

　　7.药物性 ①血管扩张剂，钙离子阻滞剂;②氯化钠或含钠药物;③潴钠激素(肾上腺皮质激素、胰岛素、雌激素、睾酮等);④甘草。

　　8.特发性(Machzhen综合征)

　　9.肥胖性 ①肥胖-水肿综合征(皮下脂肪多对浅静脉支撑力减弱及散热而周围血管扩张，肥胖人活动少致下肢毛细血管静水压增高等因素引起水肿);②肥胖性腔静脉综合征(Condorelli syndrome)(重症肥胖病人纵隔内大量脂肪储积压迫静脉引起水肿)。

　　10.老年性(因毛细血管通透性增加与肌力减低)。

　　11.运动性水肿 正常人在剧烈运动后可出现面部或踝部水肿。

　　12.旅游者水肿

　　13.热带性水肿(正常人从温带到热带48小时后可突然出现踝部指凹性水肿，并于短期内自发缓解)。

　　14.高原性水肿 正常人(妇女多见)到海拔2400m以上地区常有面部与下肢水肿，高盐摄入者尤多见，回到原来低海拔地区水肿自然消失。

　　15.其他 ①高温环境工作;②间脑性(与影响水盐调节有关);③血清病;④结缔组织病(皮肌炎，硬皮病);⑤疲劳-IgM增高-水肿综合征。

　　(二)局限性水肿

　　1.局部炎症性水肿

　　2.血管神经性水肿

　　3.静脉回流障碍性 ①下肢静脉曲张;②下腔静脉阻塞综合征;③上腔静脉阻塞综合征;④Condorelli syndrome;⑤髂总静脉受压综合征(Cockett syndrome);⑥肝静脉反流障碍综合征(Budd-Chiari syndrome);⑦静脉血栓形成或血栓性静脉炎。

　　4.淋巴回流障碍性 ①丝虫病性象皮肿;②非特异性淋巴结炎;③恶性肿瘤淋巴结切除术后。

　　5.麻痹肢体。

　　三、水肿的发生机制

　　水肿的机制十分复杂，简而言之可分为两个方面：局部与全身。

　　(一)局部性水肿的发生机制

　　局部水肿的发生机制，可能是全身水肿的启动因素。

　　局部毛细血管内外压力的平衡保证了管内外液量分布的恒定，若Starling力失衡，如毛细血管静水压或间液静水压升高、血液胶体渗透压降区域的水肿，随着外液量的增多，压力也升高，管内外压将达到新的平衡后，管内外液的交换量也趋平衡。所以局部性水肿是自限性的，不能引起体液总量大量增加的全身性水肿。但局部性水肿的机制可能是全身性水肿的启动因子，而水钠潴留是其维持因子。局部性水肿是部位依赖性或第一时相水肿，而全身性水肿是激素依赖性或第二时相水肿。

　　(二)全身性水肿的发生机制

　　全身性水肿是水钠外平衡失调水钠潴留的结果。水钠潴留与“有效循环血量不足”[多由于心排出量不足或外周血管扩张容量不足引起神经激素(高醛固酮血症与抗利尿素等)对肾小管再吸收水钠的影响，导致全身水肿。此外心房肽也有影响。正常人高醛固酮血症可脱逸而不引起水钠潴留，但病人则会引起水肿。近年有人指出某些肾脏病可能存在原发性肾性钠潴留。

　　四、水肿的临床表现

　　(一)程度

　　1.亚临床性体检无水肿，体重增加5%的潜在水肿。

　　2.轻度 踝关节以下水肿。

　　3.中度 膝关节以下水肿。

　　4.重度 膝关节以上水肿或水肿伴有体腔积液都视为全身性水肿。

　　(二)性质

　　1.非可凹性水肿(如甲低黏液水肿、硬皮病)、可凹性(轻-重度)或肌肉样水肿(muscle-like或brawny水肿) 长期慢性水肿导致皮肤与皮下组织纤维化，指凹性消失。

　　2.非炎症性水肿(多为漏出液)与炎症性水肿(渗出液) 后者局部皮肤多伴红肿等炎症征象。

　　3.淋巴回流障碍 单纯性如肿瘤转移或术后伴发反复感染，如丝虫病象皮肿。

　　(三)初发部位

　　1.皮下水肿 稀疏组织部位如眼睑(急性肾炎)，身体下垂部位如立位时两下肢或卧位时的骶骨部与后枕部(心力衰竭、慢性肾炎)。

　　2.体腔积液 肝硬化先有腹水没有水肿。

　　(四)分布与发展过程

　　1.限局性水肿

　　2.对称性膈上水肿 炎症性如接触性皮炎、感染，上腔静脉阻塞综合征(纵隔肿物或转移瘤、胸主动脉瘤、血栓)，硬皮病，血管神经性水肿与毛细血管通透性增加。

　　3.对称性膈下水肿 心力衰竭、肺动脉高压、低白蛋白血症或肾病、贫血、维生素B1缺乏、恶病质、下腔静脉阻塞(静脉血栓、转移瘤等)或受压(紧身裤与长丝袜)、药物(皮质激素、NSAIDs、钙通道阻滞剂)。

　　4.腹水同时或其下肢全身水肿 见于肝硬化、心包疾病。

　　(五)原发病的临床表现

　　五、诊断与鉴别诊断

　　通过病史、测量体重与体检及实验室检查大部分水肿与其病因可以确定诊断(表1～3)，少数不易想到的水肿病因需提高警惕，并作某些特殊试验或辅助检查帮助确定诊断。

　　(一)几种常见全身性水肿疾病的鉴别诊断

　　表1　心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

　　(二)几种少见的水肿疾病的诊断

　　1.特发性水肿 本病在我国曾称“钠潴留性肥胖症”，也有称为“单纯性水肿”或“周期性水肿”，其原因不明，可能是综合因素引起的一种水肿。其特点为：

　　(1)几乎都是女性，更年期及肥胖妇女更多。

　　(2)周期性：日重夜轻(体重差>3kg。与体位-RAA系统有关)，经期重、非经期轻(与雌激素有关，但非经期仍然肿)。

　　(3)病人口渴喜饮而尿量常<500ml/d，还常有情绪不稳定、头痛、失眠或嗜睡及忧郁等精神神经症状。

　　(4)可排除已知原因的水肿。

　　(5)体位性：水肿在立位重、卧位轻。

　　(6)诊断：立卧位水试验有帮助。方法是清晨空腹排尿后，于20分钟内饮水1000ml，然后每小时排尿一次，连续四次，测总尿量。第一天试验取平卧位(卧床不用枕头)，第二天取直立位(可以行走，活动或工作)。第二天尿量比第一天尿量少50%或以上为阳性，支持特发性水肿的诊断。

　　经典例题：女，40岁，下肢水肿，查体：心尖区限局性舒张期隆隆杂音，肺部听诊正常，肝大(-)，腹水(-)，双下肢水肿(+)及皮肤呈暗紫色，右侧重于左侧。月经期未检查尿。对上述病例，要排除心源性水肿哪项检查最有意义

　　A.心电图

　　B.超声心动图

　　C.心脏X线拍片

　　D.血浆蛋白测定

　　E.静脉压测定

　　[答疑编号500707010301]

　　『正确答案』E