2013内科主治医师基础知识复习讲义(9)

　　第九节　腹　痛

　　大纲要求：

　　(1)常见病因

　　(2)发生机制

　　(3)临床表现

　　(4)诊断方法、步骤

　　腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但胸部疾病及全身疾病亦可引起腹痛。临床上将腹痛分为急性与慢性腹痛。

　　一、常见病因

　　(一)急性腹痛

　　1.腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。

　　2.腹腔脏器急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。

　　3.空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗死等。

　　4.脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。

　　5.腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。

　　6.腹壁疾病 如腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疱疹。

　　7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等。

　　8.全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

　　(二)慢性腹痛

　　1.腹腔内脏器的慢性炎症 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、慢性溃疡性结肠炎、克隆(Crohn)病。

　　2.胃、十二指肠溃疡。

　　3.腹腔内脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转、肠扭转。

　　4.包膜张力增加 如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。

　　5.中毒或代谢障碍 如铅中毒、尿毒症等。

　　6.肿瘤压迫及浸润。

　　7.胃肠神经功能紊乱 如胃神经官能症、肠易激综合征、胆道运动功能障碍等。

　　二、腹痛的发生机制

　　1.躯体性疼痛 系由壁层腹膜受刺激引起。疼痛尖锐且定位准确。

　　2.内脏性疼痛 多由内脏平滑肌痉挛、被膜扩张等引起。疼痛位置多弥散而不确切，性质多为绞痛、胀痛等。通常伴有皮肤过敏、肌紧张以及自主神经功能紊乱现象。

　　3.牵涉性疼痛 指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位而言。如胆囊疾病除右上腹痛外，有右肩胛下疼痛。肾结石除有该侧腰痛外，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。

　　三、临床表现

　　(一)腹痛的部位

　　多与腹腔内脏器病变所在的部位一致。上腹部或剑突下的疼痛多为食管、胃、十二指肠、胆系和胰腺疾病。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。阑尾炎是最常见的肠道炎症病变，其典型的腹痛开始是弥散的，位于上腹部或脐部，腹痛逐渐加重，经数小时后疼痛局限于右下腹，右下腹有固定压痛(McBurney点)。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。下腹部疼痛常由结肠病变及盆腔疾病导致。广泛性腹痛可为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移或腹膜粘连。不定位的腹痛可见于血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜，也可见于结缔组织病。

　　(二)腹痛的性质

　　绞痛见于空腔脏器的梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。持续性腹痛多见于腹腔内脏器的炎症，如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。消化性溃疡病，多有典型的腹痛表现即慢性、节律性、周期性上腹痛。合并幽门梗阻者则为胀痛，并在呕吐后缓解。突然发生的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠穿孔。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样腹，提示急性弥漫性腹膜炎。慢性肝炎与充血性肝肿大(如心力衰竭、肝淤血)多为胀痛。结肠病变，疼痛常在便后减轻，而小肠则否。直肠病变常伴里急后重。

　　(三)腹痛与体位的关系

　　痛时辗转不安，喜按，如胆道蛔虫症。痛时体位固定，不敢活动，拒按，如急性腹膜炎。左侧卧位可使胃黏膜脱垂病人的疼痛减轻。膝胸或俯卧位时可使十二指肠淤积症的疼痛及呕吐症状缓解。反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显而直立位时可减轻。

　　(四)诱发因素

　　胆囊炎或胆结石发作前常伴进食油腻食物。而急性胰腺炎常有酗酒或暴饮暴食史。腹部受外部暴力作用和工作时用力过猛而导致的突发剧烈腹痛并伴休克者，可能是肝、脾破裂。

　　(五)伴随症状

　　1.发热 见于腹腔脏器炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤等。

　　2.休克 见于腹腔空腔脏器穿孔，实性脏器的破裂，严重炎症，急性腹内器官的绞窄，以及腹外脏器病变，如心肌梗死、肺炎等。

　　3.呕吐 见于腹腔脏器炎症，如胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、食管疾病、胃肠道梗阻、胆道或泌尿系结石。

　　4.见于胃肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核、Crohn病、食物中毒、慢性胰腺炎、慢性肝胆疾病等。

　　5.血便 见于痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核及结肠癌等。

　　6.血尿 见于泌尿系结石。

　　7.黄疸 见于肝胆疾病、胰腺炎、胰腺癌以及溶血性黄疸等。

　　8.呕血 见于溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃粘膜损害。

　　9.腹部包块 见于炎性包块、肿瘤、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、蛔虫性肠梗阻。

　　四、诊断方法

　　(一)化验检查

　　血液常规检查可反映有无感染、贫血或脾功能亢进等。

　　粪便检查可了解有无红、白细胞及寄生虫卵。

　　消化道的隐性出血可能通过粪便隐血试验以明确。血清、尿液以及胸腹水淀粉酶测定可帮助诊断急性胰腺炎。

　　十二指肠引流检查对于感染性胆道疾病的诊断有一定价值。近年来，幽门螺杆菌的检测日益受到重视，

　　常用胃黏膜活检标本做尿素酶试验、培养、组织学检查、涂片染色以及13C呼吸试验、血清抗体测定等。

　　(二)X线检查

　　腹部平片对于判断腹腔内有无游离气体，钙化的结石或组织，以及肠曲内气体和液体有意义。X线钡剂检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、静脉曲张、结构畸形及运动异常。但疑有肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血时不宜作此检查。

　　电子学计算机X线体层显像(CT)对肝脏、胰腺等实性脏器的占位性病变如肿瘤、囊肿、脓肿以及弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等有较高的诊断价值。

　　(三)超声显像

　　可显示肝、脾、胆囊、胰腺的大小和轮廓等，对于肝癌和肝脓肿、胰腺癌、胆道结石等有较大诊断价值，对了解有无腹水及腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质也有一定价值。并可监视或引导各种经皮、肝、脾穿刺。

　　(四)内镜检查

　　应用内镜可直接观察消化道内腔的各类病变，并可取活组织作病理检查，且是最可靠的诊断方法。上消化道内镜可检出食管、胃、十二指肠的肿瘤、溃疡、炎症及血管病变。纤维结肠镜可深达回盲部，检出结肠病变。但在生命体征不稳定时不宜行内镜检查。

　　(五)放射性核素检查

　　肝胆系统的动静态显像，可对肝内占位性病变进行定位和定性的诊断，并可评价肝功能，了解胆道通畅情况，对诊断急性胆囊炎和鉴别阻塞性黄疸有较大价值。还可进行胃肠道功能的检查。

　　(六)磁共振显像(MRI)

　　对占位性病变的定性诊断有意义。多用于肝、胰腺、脾等实质性脏器疾病的诊断。

　　(七)脏器功能检查及胃肠动力功能检查

　　临床常用五肽胃泌素刺激胃液分析测定壁细胞的泌酸功能，对消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征的诊断及鉴别诊断有重要价值。还有一些检查小肠功能及胰腺外分泌功能的试验。胃肠动力功能检查是诊断胃肠动力障碍性疾病的有效手段。

　　(八)剖腹探查

　　对疑有重症器质性疾病而各项检查又不能明确诊断者可考虑此项检查。

　　(九)心电图

　　在急性腹痛年龄较大者应作心电图检查，可除外心肌梗死，并了解心脏冠脉供血情况。

　　五、诊断步骤

　　经典例题：诊断急性阑尾炎最有意义的体征是

　　A.结肠充气试验阳性

　　B.闭孔肌试验阳性

　　C.右下腹固定压痛点

　　D.直肠指诊右前方有触痛

　　E.阑尾穴压痛阳性

　　[答疑编号500707010401]

　　『正确答案』C