2013内科主治医师基础知识复习讲义(14)

　　第十四节　腹　水

　　大纲要求：

　　(1)常见病因

　　(2)发生机制

　　(3)诊断方法、步骤

　　(4)常见疾病的鉴别诊断

　　正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml。腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。引起腹水的病因较多，临床上最常见的原因是肝硬化、结核性腹膜炎、肿瘤。一般腹水达1000～1500ml才能叩出移动性浊音。

　　一、常见病因

　　1.心血管疾病：如充血性心衰、缩窄性心包炎。

　　2.肝脏及门脉系统疾病：肝硬化、肝癌、门静脉血栓形成。

　　3.肾脏疾病：肾小球肾炎、肾病综合征。

　　4.腹膜疾病：结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移。

　　5.营养不良：低蛋白血症、维生素B1缺乏。

　　6.淋巴系统疾病：丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。

　　7.女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。

　　8.腹腔脏器穿孔或破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂。

　　9.其他：甲状腺功能减低。

　　发生机制：漏出液为非炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭等。渗出液为炎性积液，多由于细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎等。也可见于非感染性原因，如外伤、化学性刺激(胆汁、胰液等)。此外尚可见于恶性肿瘤。

　　二、临床表现

　　腹水量较少者，临床症状和体征可不明显;大量腹水时可出现腹胀，压迫膈肌时可出现呼吸困难。查体发现腹部膨隆、脐平甚至脐突出，移动性浊音阳性。应注意与胃肠胀气及巨大卵巢囊肿等鉴别。

　　三、腹水检查

　　(一)常规检查

　　1.颜色：漏出液多为淡黄色;渗出液常呈深黄色。血性腹水多见于恶性肿瘤、结核病急性期等。

　　2.透明度：漏出液多透明;渗出液呈不同程度的混浊。

　　3.比重：漏出液比重多低于1.018;渗出液比重多高于1.018。

　　4.凝固性：漏出液一般不凝固;渗出液易于凝固。

　　5.pH：结核性腹水pH常<7.30;急性胰腺炎所致腹水的pH>7.30;若pH>7.40，应考虑恶性腹水。

　　6.细胞计数：漏出液的细胞数较少，常低于100×106/L,渗出液细胞较多，常高于500×106/L;血性腹水时，红细胞数高达5×1010/L以上。

　　7.细胞分类：中性粒细胞为主多提示急性炎症;淋巴细胞为主多为结核性或恶性腹水;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞增多;血性腹水多有结核或恶性肿瘤所致。

　　(二)生化检查

　　1.粘蛋白定性试验 漏出液多为阴性;渗出液多为阳性。

　　2.蛋白定量试验漏出液蛋白总量多在25g/L以下，以白蛋白为主;渗出液蛋白总量多在30g/L以上。血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值(SAAG)，是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。SAAG≥11g/L提示门脉高压性腹水，SAAG<11g/L则为非门脉高压性腹水。

　　3.葡萄糖测定：漏出液中葡萄糖含量与血糖近似;渗出液中葡萄糖减少。癌性腹水时葡萄糖含量可与血糖相似，但癌细胞有广泛腹膜转移时，糖含量可减少。

　　4.类脂测定：乳糜性腹水呈乳状混浊。苏丹Ⅲ染色成红色。甘油三酯含量较高(>4.25mmol/L)，但胆固醇含量不高。