2013内科主治医师基础知识复习讲义(15)

　　第十五节　肝肿大

　　大纲要求：

　　(1)概念

　　(2)常见病因、机制

　　(3)诊断方法

　　(4)常见疾病的鉴别诊断

　　肝肿大可由许多疾病引起，是临床上一个重要的体征。正常肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下缘一般在肋缘下触不到，在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。肝的位置与性别、年龄、体形有关，可随呼吸、内脏活动及体位的不同发生一定的变化。触及肝脏时应详细描述肝脏的大小、质地、表面状态和边缘，有无压痛、搏动，肝区摩擦感和肝震颤。

　　一、常见病因

　　(一)感染性肝肿大

　　1.病毒性感染——机制：甲型乙型丙型丁型和成型病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症等引起肝细胞肿大。

　　2.衣原体性感染;

　　3.立克次体性感染;

　　4.细菌性感染;

　　5.螺旋体性感染;

　　6.真菌性感染;

　　7.原虫性感染;

　　8.蠕虫性感染。

　　(二)非感染性肝肿大

　　1.中毒性;

　　2.淤血性;

　　3.胆汁淤积性;

　　4.代谢障碍性;

　　5.肝硬化;

　　6.肿瘤和囊肿;

　　7.结缔组织病;

　　8.血液病。

　　按发病时间的长短，又可分为急性肝肿大和慢性肝肿大。肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。

　　二、诊断方法

　　(一)病史

　　病史往往能提供肝脏病的诊断线索。要详细了解有无传染病的接触史、使用血液制品史、旅居流行病地区史，有无药物或毒物接触史，有无慢性酗酒史。注意询问伴随症状或体征：是否伴肝区疼痛、发热、纳差、黄疸等。

　　(二)体格检查

　　1.病变范围

　　(1)是弥漫性肿大，还是限局性肿大。前者见于普遍性肝脏疾病，如各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、淤血肝、肝硬化、弥漫性肝癌、肝转移癌等;后者见于肝内占位性病变，如肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤或肝包虫。阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶，而血吸虫病则多以左肝肿大为主。

　　(2)轻度肿大指肋下1～3cm，见于各种感染;中度肿大指肋下4～5cm，见于肝淤血、淤胆、肝脓肿、肝肿瘤;重度肿大指平脐，见于巨大肝癌等。

　　(3)进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。

　　2.肝的质地：是质软、质中，还是质硬。正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软，触之如噘起之口唇;肝脏中等硬度见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝或疟疾等，质韧触之如鼻尖;肝脏质地坚硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性等;如触前额。

　　3.肝的边缘和表面：正常肝表面光滑，边缘整齐，且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较钝，表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈结节不平，边缘厚薄不一致;肝表面呈大块状隆起者，见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。

　　4.压痛：正常肝无压痛;轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染;细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈，且主要为限局性压痛，肝癌常无明显压痛。叩击痛见于深部肝脓肿。

　　5.搏动：正常肝或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动;凡肝肿大未压到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝时，也不出现肝的搏动。如果触到肝搏动，应注意是单向性还是扩张性。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。

　　6.肝区摩擦感：见于肝周围炎等。

　　7.肝震颤：见于肝包虫病。

　　8.发热：感染性肝肿大多伴有发热，急性梗阻性化脓性胆管炎及细菌性肝脓肿时多有寒战。疟疾则多有典型的热型。

　　9.黄疸： 病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻时多见。

　　10.脾大： 病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、布氏菌病、阿米巴肝脓肿、疟疾、血吸虫病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大。

　　11.消瘦：肝癌可伴明显的消瘦。

　　12.腹水：肝癌、肝硬化、急性与亚急性肝坏死、循环障碍等可见。

　　13.肝掌和蜘蛛痣：多见于慢性肝实质性病变，如肝硬化。

　　14.紫癜、牙龈出血等出、凝血障碍：见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸和血液病、钩端螺旋体病。