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肺炎球菌肺炎

　　一、发病机制及病理

　　肺炎球菌为革兰阳性球菌，是口腔及鼻咽部的正常菌群，免疫功能低下时致病，致病力与其高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用有关(革兰阴性杆菌的主要致病机制是内毒素)。

　　自然病程的相应变化为充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。吸收不完全者

　　可出现机化性肺炎，累及胸膜时可引起渗出性胸膜炎。

　　二、临床表现

　　1.起病急骤，病前多有受凉、疲劳、醉酒、病毒感染史。

　　2.高热、寒战，患侧胸痛，痰量较少，可呈铁锈色。

　　3.肺部早期可无异常体征，实变期可有典型体征(叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音)，消散期可闻及湿啰音。累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。

　　4.自然病程为l～2周。

　　并发症有败血症、胸膜炎、休克等。

　　三、实验室及其他检查

　　1.白细胞增加，以中性粒细胞为主，可有核左移。年老、酗酒或免疫功能低下者可仅有中性粒细胞百分比增加。

　　2.痰涂片可见革兰阳性带荚膜双球菌，痰培养24～48小时可确定病原体。

　　3.X线胸片早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段肺叶稍模糊;实变期可见大片实变阴影及支气管充气征;消散期可见假空洞征，起病3～4周后可完全消散。部分患者吸收缓慢或出现机化性肺炎。

　　四、诊断和鉴别诊断

　　1.根据典型症状、体征结合X线检查可初步诊断，确诊依靠病原学检查。

　　2.鉴别诊断

　　(1)干酪性肺炎：多有低热、乏力等结核中毒症状。痰中可找到结核菌。病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，可有空洞或肺内播散。抗感染(除氟喹诺酮外)治疗无效。

　　(2)其他病原体所致肺炎。

　　(3)肺栓塞：可出现发热、胸膜性胸痛和实变影。多数有咯血、呼吸困难。抗感染治疗无效时应除外。

　　(4)下叶肺炎：出现腹部症状应与急性胆囊炎、胆石症、膈下脓肿、急性阑尾炎鉴别。

　　五、治疗

　　(一)抗菌药物

　　首选青霉素G。青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素、I代头孢菌素或左氧氟沙星等。疗程5～7天，或退热改为口服给药。若体温3天后不降或降而复升者应考虑肺外感染、混合细菌感染或合并其他疾病。近年来肺炎球菌对青霉素、红霉素的耐药趋势增加。其中对青霉素高度耐药者，其机制为PBP(青霉素结合蛋白)结构改变，可选用头孢三嗪、头孢噻肟或氟喹诺酮类(如左氧氟沙星)等治疗。感染性休克的治疗细菌性肺炎包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等所致的肺炎，可因严重感染或毒血症而导致感染性休克，亦称休克型肺炎。临床上出现血压降低(10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下)，以及皮肤苍白、发绀、四肢厥冷、尿量减少等组织脏器灌流不足的表现。

　　控制感染根据病原菌的不同选用敏感抗生素，剂量应充足并静脉滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800万单位，或用头孢唑啉每日4～6g，或左氧氟沙星每日400～600mg，分次静脉滴注。

　　(二)加强支持治疗

　　卧床休息，补充足够热量、蛋白质、水分及维生素。

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