考试指导之感染性心内膜炎病人标准护理计划

　　感染性心内膜炎为微生物(细菌、真菌、链球菌、葡萄球菌)感染心内膜或邻近大动脉内膜伴赘生物形成。主要临床表现为发热、全身不适、乏力，可并发心力衰竭、动脉栓塞、心肌梗死。治疗上应用抗生素，或行人工瓣膜置换(再置)术。常见护理问题有：①体温过高;②疼痛;③心输出量减少;④潜在并发症--心力衰竭;⑤潜在并症--栓塞;⑥知识缺乏。

　　一、体温过高

　　[相关因素]

　　感染。

　　[主要表现]

　　发热(除老年或心、肾衰竭者外)。

　　[护理目标]

　　体温正常、血培养阴性。

　　[护理措施]

　　遵医嘱准确、按时给予抗生素。

　　采取降温措施：物理降温，必要时使用退热剂。

　　监测体温每4h1次。

　　发热时遵医嘱抽血作培养。

　　保持病房温度适宜，注意保暖。

　　卧床休息，采取舒适体位，限制活动量。

　　补充水分，鼓励病人多喝温热饮料。

　　做好口腔护理。

　　饮食上给予营养丰富、富含维生素的食物，鼓励进食。

　　[重点评价]

　　体温是否降至正常。

　　血培养及血常规结果。

　　二、疼痛

　　[相关因素]

　　毒血症、败血症。

　　[主要表现]

　　头、胸、背、肌肉关节疼痛。

　　[护理目标]

　　病人诉病痛减轻、次数减少。

　　会应用减轻疼痛的技巧。

　　生活能自理。

　　[护理措施]

　　对病人的主诉疼痛给予关心并采取相应措施，避免病人因心理因素而加重痛苦。

　　尽可能减少应激因素。

　　遵医嘱给予止痛药物，观察疗效和可能出现的副作用。

　　如果疼痛部位、性质有改变时及时报告医生。

　　遵医嘱应用冷/热敷。

　　指导病人使用非药物止痛方法：

　　松弛疗法：肌肉松驰，深呼吸。

　　分散注意力，如听音乐、读书。

　　音乐疗法：每日2次，每次听45min音乐，音乐选择多为通俗舒缓音乐。

　　心理调节：大脑放松入静，排除头脑中杂念。

　　[重点评价]

　　能应用技巧缓解疼痛。

　　疼痛的性质、部位、程度。

　　三、心输出量减少

　　[相关因素]

　　心脏瓣膜损伤致关闭不全。

　　[主要表现]

　　血压低、脉搏细数、精神状态差。

　　[护理目标]

　　心输出量充足，如血压正常、脉搏有力。

　　[护理措施]

　　记录出入水量。

　　观察病人精神状态、面色、皮肤。

　　观察生命体征，有无咳嗽加剧、气急等心衰发作征兆。

　　[重点评价]

　　血压、脉搏等生命体征。

　　皮肤温度、颜色。

　　四、潜在并发症--心力衰竭

　　[相关因素]

　　瓣膜关闭不全所致血流动力变化。

　　[主要表现]

　　呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。

　　烦躁不安、面色苍白、紫绀。

　　[护理目标]

　　不出现心力衰竭。

　　心力衰竭得到迅速控制。

　　[护理措施]

　　采取高枕卧位或半卧减轻心脏前负荷，在急性期限制病人活动，降低氧耗。

　　病房温、湿度适宜：温度20-22℃，湿度50%-60%，房内空气清新，利于呼吸。

　　观察病人有无发作先兆，如情绪紧张、烦躁、咳嗽、被迫采取半卧位等。

　　如果突发心衰，即予端坐位、下肢下垂、湿化氧气吸入，遵医嘱给予扩血管、强心、利尿药物。

　　严格控制病人摄钠量以减少钠潴留。

　　控制输液速度，记录出入水量。

　　[重点评价]

　　是否发生心力衰竭。

　　心力衰竭是事得以控制。

　　潜在并发症--栓塞

　　[相关因素]

　　心脏赘生物脱落。

　　[主要表现]

　　脑栓塞：烦躁不安，意识改变。

　　肾栓塞：肾区疼痛，尿少或无尿。

　　外周栓塞：瘀斑，甲床出血。

　　关节栓塞：活动受限，关节触痛。

　　肠系膜栓塞：腹部压痛。

　　[护理目标]

　　病人发生栓塞的危险性降低。

　　发生栓塞能及时发现。

　　[护理措施]

　　观察病情，每班评估有无栓塞症状，如有意识改变、肢端疼痛、尿量减少等症状时及报告。

　　栓塞发生于肢端疼痛、尿量减少等症状时及时报告。

　　遵医嘱给予抗凝药物。

　　[重点评价]

　　是否发生栓寒。

　　是否及时发现栓塞。

　　六、知识缺乏

　　[相关因素]

　　病情变化大，得不到及时指导。

　　知识水平有限，缺乏相关信息。

　　[主要表现]

　　对病情发展不理解或盲目乐观。

　　[护理目标]

　　病人能描述心内膜炎的病因、发展、预防。

　　[护理措施]

　　为病人提供疾病的阅读资料讲解，尤其是心脏瓣膜的解剖生理知识以及菌血症的病因和防治。

　　与病人讨论长期用药的必要性和方法。

　　宣传如何预防感染，如保暖、口腔卫生、进行口腔科治疗或外科治疗前后预防性应用抗生素等。

　　如需外科瓣膜置换术，作好知识宣教。

　　[重点评价]

　　病人对治疗的了解程度。

　　能否挽描述出如何预防感染。