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　　实质脏器损伤的临床表现及处理

　　1.脾破裂 是腹部内脏中最易损伤的器官，在各种腹部损伤中占40%～50%.有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显内出血征向。临床所见的85%为真性破裂。如_出血量大，患者可迅速出现休克以致死亡。

　　处理：

　　(1)无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查(B超、CT)证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他脏器合并伤害者，可以在严密观察生命体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。

　　(2)观察中如发现继续出血或其他脏器损伤，应当立即中转手术。

　　(3)术中探查脾裂伤较轻(未损伤脾门)可保留脾脏者，可保留脾脏或行部分脾切除术。

　　(4)脾中心破裂、脾门撕裂、高龄或多发伤情况严重者需迅速行全脾切除术。为防止小儿脾切除术后发生OPSI，主张可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜内行自体移植。

　　(5)病理性脾破裂或脾脏被膜下血肿，为防止延迟性脾破裂应切除脾。

　　2.肝破裂 在各种腹部损伤中占16%～20%.肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

　　处理：

　　(1)为了控制出血，尽快查明伤情，用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。常温下每次阻断时间不宜超过30分钟。肝硬化等病理情况时，阻断时间不超过15分钟。

　　(2)肝单纯缝合：探明肝破裂伤情后，对损伤较轻的肝裂口进行清创，对出血点和断裂胆管逐一结扎，最后将裂口缝合，也可将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口。

　　(3)肝切除术：对于大块肝组织破裂，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者应实行肝切除术。原则为将损伤和失活的肝组织切除，尽量多地保留健康肝组织。

　　(4)纱布块填塞法：对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意，又无条件行大手术的患者，有一定应用价值。

　　3.胰腺损伤

　　在各种腹部损伤中占1%～2%，但因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20%左右。

　　(1)胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。

　　(2)胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张;还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛;外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。

　　(3)胰腺损伤所出现的内出血量一般不大，体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定，尿淀粉酶也可升高。

　　处理：

　　(1)被膜完整的胰腺挫伤，局部引流。

　　(2)胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线行褥式缝合修补。

　　(3)胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断伤，应作近端缝合，远侧切除。

　　(4)胰头部损伤或断裂可结扎头端主胰管、封闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。严重者可考虑行胰头十二指肠切除术。

　　空腔脏器损伤的临床表现及处理

　　1.小肠破裂 发生机会较高，早期即可产生明显的腹膜炎，少数患者有气腹。

　　处理：

　　小肠破裂一旦诊断，应当立即手术治疗，一般以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防止修补后肠腔发生狭窄。出现以下情况应行小肠部分切除术。

　　(1)裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者。

　　(2)小段肠管有多处破裂者。

　　(3)肠管大部分或完全断裂。

　　(4)肠管严重挫伤、血运障碍者。

　　(5)肠壁内或系膜缘内有大血肿者。

　　(6)肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

　　2.结肠破裂 发生率较小肠为低，因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结膜位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。

　　处理：

　　(1)少数裂口小，腹腔污染轻、全身情况良好的患者可以考虑一期修补或一期切除吻合术。

　　(2)大部分患者先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4周后患者情况好转时再行还纳瘘口，恢复肠管的连续性。

　　3.直肠损伤 损伤在腹膜反折之上，与结肠损伤一样腹膜炎出现得较晚，但较严重;如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。

　　处理：

　　(1)直肠上段破裂，应剖腹进行修补，如果损伤较重，可以将破损处切除后端端吻合，同时行乙状结肠双腔造口处，2～3个月后闭合造口。

　　(2)直肠下段破裂时，应当充分引流直肠周围间隙，以防止感染扩散，并且应行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。

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