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　　肝脏疾病

　　1、下列术试已不采用的是

　　A.空肠-外囊侧Y型吻合术

　　B.单纯内囊摘除术

　　C.外囊袋形缝合术

　　D.原位肝脏肝移植

　　E.内囊摘除并外囊引流术

　　[答案]C

　　[解析]外囊袋形缝合术曾用于合并感染的病例，在彻底清除内囊和囊腔内容物后，将外囊囊壁全层缝合与切口周围腹壁，腔内用纱布填塞引流。此种手术现已摒弃不用，改为彻底清除腔内的污物，尽量缩小残腔后留置闭式引流，配合抗感染治疗，使残腔早日闭合。

　　2、甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状

　　A.4～5个月

　　B.6～7个月

　　C.8～11个月

　　D.12个月以上

　　E.2～3个月

　　[答案]C

　　[解析]甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状8～11个月。AFP(甲胎蛋白)临床意义：AFP是诊断HCC或PLC的肿瘤标志物，目前国内的大多医院采用AFP>400μg/L，持续8周作为HCC的诊断标准，AFP的含量与肿瘤的大小、癌细胞的分化程度有一定的关系。恶性畸胎瘤病人AFP和HCG同时增高，血清AFP降低是卵巢肿瘤完全切除的指征，如AFP再度升高，则是复发的标志。

　　3、患者，男性40岁。突然寒战，高热3天，并伴有右上腹疼痛。查体：体温39～40℃，P100次/分，巩膜无黄染，右季肋部隆起，肝脏肿大，右上腹触痛伴肌紧张，白细胞增高，核左移。

　　[问题1]、该患者诊断为

　　A.阿米巴性肝脓肿

　　B.原发性肝癌

　　C.急性细菌性肝脓肿

　　D.膈下脓肿

　　E.急性化脓性胆囊炎

　　[答案]C

　　[解析]急性细菌性肝脓肿主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达39～40℃，肿大的肝有压痛，如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿。

　　[问题2]、细菌性肝脓肿的病原菌侵入肝脏的途径不包括

　　A.门静脉系统

　　B.肝动脉系统

　　C.呼吸系统

　　D.淋巴系统

　　E.胆道系统

　　[答案]C

　　[解析]细菌性肝脓肿的病原菌不是直接由呼吸系统侵入的。

　　[问题3]、关于细菌性肝脓肿的治疗正确的说法是

　　A.经皮肝穿刺脓肿置管引流术适用于单个较小的脓肿

　　B.脓肿切开引流适用于较小的脓肿

　　C.手术治疗中需要注意的是胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道

　　D.多发性肝脓肿一般以手术治疗为主

　　E.应用抗生素治疗，但是剂量不能大

　　[答案]C

　　[解析]肝脓肿需要应用较大剂量的抗生素;经皮肝穿刺脓肿置管引流术适用于单个较大的脓肿;脓肿切开引流适用于较大的脓肿;多发性肝脓肿一般以不适于手术治疗。

　　4、有关肝棘球蚴病的临床特点，下列选项不正确的是

　　A.囊肿穿破可加重病情，使病情复杂化

　　B.又称肝包虫病，绝大多数由粒细胞棘球蚴引起的单房性包虫病

　　C.细粒棘球绦虫终宿主为人

　　D.发展到一定阶段出现上腹肿块、腹痛或压迫症状

　　E.右上腹包块，光滑，边界清楚，质韧有弹性，叩诊有震颤，即“包虫囊肿震颤征”

　　[答案]C

　　[解析]细粒棘球绦虫的终宿主为犬，人、羊和牛是中间宿主，人与人之间不传染。目前治疗肝棘球蚴病的主要手段仍为外科手术，原则是清楚内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，预防感染。

　　5、男性，48岁。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性，有时向右肩背部放射。近1个月来，右上腹痛加重，腹胀，食欲减退，阵阵恶心，偶有发热，体温最高38.1℃。发病以来，睡眠差，腹泻，小便正常，体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史15年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。家族史中无类似疾病。查体：T36.7℃，P78次/分，R12次/分，BP110/70mmHg。发育正常，营养一般，神清合作。全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺(-)。右上腹明显饱满，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，右肋缘下3cm触及肝脏，边缘钝，质韧，有触痛，脾于左肋缘下未及,腹叩呈鼓音，无移动性浊音，肝上界于右锁骨中线第5肋间叩出，肝区叩痛，肠鸣音8次/分。肛门指诊未及异常。

　　[问题1]、根据患者病史、体征。首先要考虑的诊断是

　　A.肝脏恶性肿瘤

　　B.慢性结石性胆囊炎

　　C.肝血管瘤

　　D.肝脓肿

　　E.肝炎后肝硬化

　　F.原发性肝胆管结石

　　[答案]A C D E

　　[解析]患者右上腹痛加重，伴食欲减退，体重下降;有乙型肝炎病史，查体发现肝脏肿大，故肝硬化、肝脏恶性肿瘤均应作为主要考虑。同时，肝脏良性肿瘤如肝血管瘤需要鉴别，患者偶有发热，肝脓肿亦需排除。

　　[问题2]、为明确诊断，当前应安排的辅助检查是

　　A.ERCP

　　B.肝功能、乙肝两对半

　　C.AFP

　　D.腹部CT

　　E.腹部B超

　　F.纤维胃镜

　　[答案]B C D E F

　　[解析]上腹部B超、CT可显示肿瘤大小、形态、部位等;CT有助于鉴别肝血管瘤;胃镜可观察食管静脉有无曲张，是提示肝硬化及严重程度的重要依据。

　　[问题3]、若患者，肝功损害较轻，诊断为原发性肝癌，根据患者情况，治疗方案宜采取

　　A.门静脉置泵化疗

　　B.瘤体无水酒精注射

　　C.选择性肝动脉栓塞化疗

　　D.肝移植

　　E.右半肝切除术

　　F.B超引导下经皮穿刺肿瘤射频消融

　　[答案]A E

　　[解析]患者一般情况尚可,肝功能仅轻度受损，无明显手术禁忌。应尽可能行右半肝切除术，术中门静脉置泵有利于减轻全身化疗的不良反应。

　　6、男性，45岁，突起寒战，高热，右上腹痛，体温39～40℃，为弛张热，肝大，右上腹触痛伴肌紧张，白细胞增高，核左移，胸腹部透视见右膈升高。运动受限，超声示液平，放射性核素扫描见肝占位病变，穿刺黄白色样脓液

　　[问题1]、应先考虑

　　A.急性肝炎

　　B.阿米巴性肝脓肿

　　C.细菌性肝脓肿

　　D.胆道感染

　　E.肝癌

　　[答案]C

　　[解析]这道题的题干显示超声示液平，放射性核素扫描见肝占位，提示肝肿瘤或脓肿，而突起寒战，高热，右上腹痛，提示炎症，因此支持脓肿，但是阿米巴性肝脓肿发病前曾有腹泻史，然后有发热、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋养体，超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位，支持细菌性肝脓肿。

　　[问题2]、若需与阿米巴肝脓肿做鉴别，下述正确的是

　　A.阿米巴肝脓肿起病急，伴寒战、高热

　　B.阿米巴肝脓肿较少，多为多发性

　　C.阿米巴肝脓肿脓液为褐色，无臭味

　　D.阿米巴肝脓肿病人粪便中可找到阿米巴原虫

　　E.细菌性肝脓肿常为单发，较大

　　[答案]C

　　[解析]细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后病程病情急骤严重，全身脓毒血症状明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻血液化验白细胞计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血液细菌培养阳性白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性粪便检查无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌大多为棕褐色脓液，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗有好转

　　[问题3]、引起本病的主要原因是

　　A.胆道蛔虫

　　B.坏疽性阑尾炎

　　C.痔核感染

　　D.开放性肝损伤

　　E.皮肤化脓感染

　　[答案]A

　　[解析]胆道蛔虫、胆管结石等是引起细菌性肝脓肿的主要原因。

　　7、患者，男性，49岁，平素身体健康，无异常症状，近日在医院体检行B超检查提示：肝内有圆形液性暗区，边缘整齐光滑。

　　[问题1]、可能的诊断应考虑

　　A.肝脓肿

　　B.肝囊肿

　　C.肝棘球囊肿

　　D.多囊肝

　　E.肝癌

　　[答案]A B C D

　　[解析]B超提示有也行暗区，边缘整齐光滑，而肝癌多为实质占位性病变。

　　[问题2]、下一步检查包括

　　A.核素扫描

　　B.选择性血管造影

　　C.腹腔镜检查

　　D.X线检查

　　E.CT扫描

　　[答案]A B C D E

　　[解析]CT检查能准确显示肝囊肿的部位、大小、范围及性质核素扫描有助于肝囊肿的定位诊断，显示肝内有边缘整齐光滑的占位性病变腹腔镜检查对囊肿的诊断有价值，并可指导穿刺抽液。X线表现可反映占位病灶的大小、可有肝脏增大、膈肌抬高和胃肠受压移位等现象。

　　[问题3]、进一步检查CT提示示液性占位，境界清楚，增强无填充，初步考虑诊断是

　　A.肝脓肿

　　B.肝囊肿

　　C.肝棘球囊肿

　　D.多囊肝

　　E.肝癌

　　[答案]B

　　[解析]肝囊肿一般情况下无典型症状，多在体检是发生，B超特点肝囊肿的声像图表现为肝内有圆形或椭圆形液性暗区，囊壁菲薄，边缘整齐光滑，与周围组织境界清楚，囊肿后壁及深部组织回声增强，壁常伴折射声影。CT片上肝囊肿为境界清楚、密度均匀、圆形或椭圆的低密度区，静脉造影后无增强表现。

　　8、患者，男性，42岁。肝区疼痛伴寒战、弛张热2周。查体：巩膜黄染，肝左叶肿大，中上腹压痛明显，白细胞17×109/L，AFP阴性。超声检查：左肝区4cm液性暗区，腹腔内少量积液。胆囊结石，大小约1.0cm×2.0cm，胆囊大，壁厚。

　　[问题1]、该患者的诊断最可能的是

　　A.阿米巴性肝脓肿

　　B.肝癌液化坏死

　　C.硬化性胆管炎

　　D.肝囊肿并感染

　　E.细菌性肝脓肿

　　[答案]E

　　[解析]有明显的寒战和发热，同时有血象增高，肝内液性暗区，肝内胆管无明显扩张，故为肝源性的肝内感染造成的肝脓肿。

　　[问题2]、目前最简单有效的治疗方法是

　　A.经皮肝穿脓肿引流

　　B.肝左叶切除术

　　C.剖腹探查切开引流

　　D.化疗

　　E.给予大量抗生素抗感染

　　[答案]A

　　[解析]经皮肝穿刺脓肿引流是细菌性肝脓肿治疗的主要方法。

　　[问题3]、该病人出现黄疸，腹水提示

　　A.病人有肝内胆管结石

　　B.病人有低蛋白血症

　　C.病人有广泛的肝功能损害

　　D.病人肿瘤有转移

　　E.病人有肝硬化

　　[答案]C

　　[解析]在肝脓肿的病人中腹腔积液和黄疸少，一旦出现提示病人有广泛的肝功能损害。

　　9、肝棘球蚴病在术中发现囊内有淡黄色的液体，下列处理错误的是

　　A.吸净囊液和内囊后，用3%过氧化氢擦拭外囊壁

　　B.可用染蓝黑色的纱布将囊肿与腹腔隔开

　　C.注入10%甲醛

　　D.注入适量3%过氧化氢

　　E.注入适量高渗盐水

　　[答案]C

　　[解析]囊内发现有胆瘘时注入10%甲醛会严重损伤胆管，故C选项错误。

　　10、肝囊肿囊内继发感染和出血时的处理中哪一项是不正确的

　　A.囊肿穿刺抽液

　　B.囊肿开窗引流术

　　C.肝右叶切除术

　　D.囊肿内放置双套管术后冲洗引流

　　E.大量的抗生素

　　[答案]A

　　[解析]肝囊肿囊内继发感染和出血时要在用大量抗生素的同时行囊肿开窗引流术，放置引流管，待囊肿缩小拔除，局限在一叶可行肝叶切除术。囊肿穿刺抽液不能及时解决问题。

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