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　　腹部损伤

　　1、患者，男性30岁，因车祸造成腹部闭合性损伤，持续腹痛压80/60mmHg，脉搏120次/分，诊断尚未确定。

　　[问题1]、腹部闭合性损伤多数表现出的三大症状是

　　A.外出血、腹膜炎、休克

　　B.内出血、腹膜炎、昏迷

　　C.外出血、黄疸、休克

　　D.内出血、腹膜炎、黄疸

　　E.内出血、腹膜炎、休克

　　[答案]E

　　[解析]腹腔内脏闭合性损伤，多有内出血、腹膜炎、休克三大表现。

　　[问题2]、应给予处置是

　　A.给水止渴

　　B.鲁米那镇静

　　C.扶持患者去放射科透视

　　D.积极补充血容量，抗休克

　　E.吗啡止痛

　　[答案]D

　　[解析]题干显示患者血压80/60mmHg,需要考虑有休克,但是诊断尚未确定,就是表明不能对因治疗,因此需要积极补充血容量，抗休克,并寻找病因,BE在诊断不清会掩盖病因,A如果有肠道穿孔是禁止使用,C患者已经有休克,应该先抗休克。

　　2、患者，女性，50岁。车祸致腹部外伤后2小时。查体：意识清楚，血压95/65mmHg，上腹部轻度压痛，无明显反跳痛、肌紧张，左右下腹诊断性腹腔穿刺均阴性。腹部X线检查显示：腰大肌轮廓模糊，腹膜后呈花斑状改变。

　　[问题1]、下列诊断中，最可能的是

　　A.胃损伤

　　B.横结肠损伤

　　C.小肠破裂

　　D.肾脏损伤

　　E.肝脏损伤

　　[答案]E

　　[解析]患者车祸伤意识清楚，血压下降，上腹部轻度压痛，腹膜刺激征不明显，多为实质性器官损伤，左、右下腹诊断性腹腔穿刺均阴性，腹部X线检查显示：腰大肌轮廓模糊，腹膜后呈花斑状改变，提示腹膜后血肿。结肠、十二指肠等空腔脏器损伤主要临床表现是弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征明显，可排除;体征明显往往是损伤所在，患者上腹部轻度压痛，肝损伤可能性大，脾损伤压痛在左下腹，肾损伤压痛在中下腹，且有血尿，本题中可排除此两项。

　　[问题2]、患者入院后第3天，出现腹胀，腹痛明显，持续高热，排少量黑粪一次。继而出现烦躁、谵妄、少尿，对症处理无好转，第4天体温40.5℃，脉搏每分钟110次，血压65/37mmHg，呼吸急促，意识模糊，无尿，6小时后死亡。患者的直接死亡原因为

　　A.感染中毒性休克

　　B.Curling溃疡

　　C.肾衰竭

　　D.神经源性休克

　　E.肝性脑病

　　[答案]A

　　[解析]患者腹膜后巨大血肿导致肠麻痹，肠蠕动减慢，患者有腹胀，腹痛明显。持续性高热为腹膜内血肿合并感染，排少量黑粪一次可能为应激性胃溃疡。继而出现感染性休克症状：烦躁、谵妄、体温40.5℃，脉搏每分钟110次，血压67/73mmHg，呼吸急促，意识模糊，无尿，最终死亡。

　　3、下列腹腔脏器损伤中，哪一种损伤造成的腹膜刺激症状最强烈

　　A.肾破裂

　　B.胃破裂

　　C.结肠破裂

　　D.膀胱破裂

　　E.肝破裂

　　[答案]B

　　[解析]空腔脏器破裂时主要表现为强烈的腹膜刺激征，同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征。因此选B。

　　4、患者男，26岁。因从约5米高处坠落伤及胸、腹部，疼痛、呼吸困难1小时入院。查体:呼吸30次/分，脉搏110次/分，血压88/40mmHg。神志恍惚，气管偏向左侧，右胸呼吸音较低。腹胀，全腹压痛。

　　[问题1]、考虑患者存在休克及胸部、腹部损伤，必须首先进行

　　A.拍摄胸片

　　B.胸腔闭式引流术

　　C.胸部CT

　　D.气管插管

　　E.大量补液抗休克

　　F.腹部CT

　　[答案]B

　　[问题2]、经过上述处理后，腹部穿刺阳性，应该

　　A.立即行剖腹探查术

　　B.先行液体复苏后手术

　　C.待呼吸、血压稳定后手术

　　D.立即气管插管为手术准备

　　E.术前准备，等待手术

　　F.以上都不是

　　[答案]A

　　[问题3]、手术中探查发现肝破裂，裂口较大呈星形裂伤，腹腔内较多血性及胆汁样液体，术中患者血压进一步下降，出现呼吸心搏骤停，此时采用的措施为

　　A.大量输血

　　B.肝切除修补

　　C.创面填塞止血终止手术

　　D.腹腔引流终止手术

　　E.继续手术

　　F.大量输液

　　[答案]C

　　[问题4]、如手术中采用了填塞物止血，术后生命体征逐渐平稳，可在术后几天考虑开始拔出填塞物

　　A.3~5天

　　B.5~7天

　　C.7~10天

　　D.10~12天

　　E.10~14天

　　F.14天以后

　　[答案]A

　　[问题5][多选题]拔出填塞物后可能出现的并发症是

　　A.胆瘘

　　B.感染

　　C.肝坏死

　　D.腹腔脓肿

　　E.出血

　　F.以上都不是

　　[答案]A B D E

　　[解析]肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，质地脆弱,容易受伤，在各种腹部损伤中，肝破裂占15%~20%。由于闭合伤有时诊断不易，又常合并其他损伤，死亡率可高达30%。凡肝脏实质性裂伤，并有大出血或广泛实质损伤，伴有肝静脉或肝动脉损伤者属于重度肝创伤，约占肝外伤的30%，常造成死亡，故及时手术治疗十分必要。

　　5、女性，5岁。腹部外伤，手术探查发现脾下极有一3cm裂伤，深1.0cm。正确的手术方式是

　　A.脾切除术

　　B.脾修补术

　　C.脾动脉结扎术

　　D.吸收性明胶海绵充填术

　　E.脾下极切除术

　　[答案]B

　　[解析]小儿脾损伤，应尽量保留脾脏，对患儿的免疫功能有利。病例中脾下极裂伤，可行脾修补术。

　　6、闭合性腹外伤病人观察期间不应做下面哪项

　　A.注射止痛剂，减轻病人痛苦

　　B.禁食水

　　C.应用广谱抗生素

　　D.补充血容量，防止休克

　　E.不随意搬动病人

　　[答案]A

　　[解析]此时注射止痛药物易掩盖病情，不利于观察病情的进展情况。但发生创伤后，不宜随意搬动病人以免造成另外的损伤，如脊柱骨折时，随意搬动病人将可能因脊髓损伤导致病人截瘫。病人应禁食水以减轻胃肠道负担，防止胃肠道穿孔时加重腹腔污染的可能;并应积极补充血容量，防止休克，并预防应用广谱抗生素。

　　7、男性，14岁，左上腹被汽车撞后3小时，腹痛、呕吐2次，为胃内容物，自觉头晕乏力、口渴、心慌。查体：心率115次/分，血压80/60mmHg，四肢湿冷，左上腹见3cm的皮下瘀斑，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为重。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

　　[问题1]、根据患者症状和体征，最可能的诊断是

　　A.结肠破裂

　　B.肝破裂

　　C.脾破裂

　　D.空、回肠破裂

　　E.胰腺损伤

　　[答案]C

　　[解析]诊断要点为：外伤史，左上腹痛，腹内出血征，腹部移动性浊音，腹穿抽出不凝固血液，红细胞数进行性下降等。

　　[问题2]、为明确诊断最简便而最重要的检查方法是

　　A.血常规+血细胞比容

　　B.腹部X线透视

　　C.消化道钡剂造影

　　D.腹部CT检查

　　E.左下腹腔穿刺

　　[答案]E

　　[解析]诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术有利于早期诊断并提高确诊率。

　　[问题3]、关于脾破裂的治疗，下列哪项是错误的

　　A.病理脾破裂一定将脾切除

　　B.儿童脾破裂均行脾切除

　　C.自发破裂的脾一定手术切除

　　D.轻度的脾破裂可缝合修补

　　E.可自体输血

　　[答案]B

　　[解析]儿童脾破裂一般尽量保脾，因为脾脏是免疫器官，对于儿童来说，是有一定作用的。

　　8、患者10天前行胃大部切除术，近2天右上腹持续钝痛，呃逆，高烧。查体腹胀，无明显压痛，右季肋有叩击痛，肝浊音界扩大，无黄疸。

　　[问题1]、首先考虑

　　A.胃肠吻合口瘘

　　B.肝脓肿

　　C.膈下脓肿

　　D.肠间脓肿

　　E.十二指肠残端瘘

　　[答案]C

　　[解析]膈下脓肿的临床表现为：1.腹膜炎或腹部手术后，病情曾一度好转，数日后又出现驰张热，伴寒战出汗，脉快等感染中毒症状。2.患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆。3.局部压痛和叩击痛，相应部位肋间皮肤水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。

　　[问题2]、出现以下哪种症状考虑不是膈下脓肿的表现

　　A.脓肿部位短暂性剧痛

　　B.呃逆

　　C.患侧胸部下方呼吸音减弱或消失

　　D.局部皮肤凹陷性水肿

　　E.弛张热

　　[答案]A

　　[解析]膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。①全身症状：发热，初为弛张热。脓肿形成以后持续高热.也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。②局部症状：脓肿部位可有持续钝痛.深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛.有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿.皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10%-25%的脓腔内含有气体。

　　[问题3]、出现以下哪种并发症暂不考虑由膈下脓肿引发的

　　A.胸膜炎

　　B.脓胸

　　C.脓毒症

　　D.大量腹腔积液

　　E.反应性胸腔积液

　　[答案]D

　　[解析]膈下脓肿由于周围纤维化，包裹使得炎症局限，对腹膜的刺激性小，故不会产生大量腹腔积液。

　　9、腹部闭合性损伤造成胃、空肠、回肠穿孔，手术修补顺序正确的是

　　A.回肠、空肠、胃

　　B.胃、空肠、回肠

　　C.回肠、胃、空肠

　　D.空肠、胃、回肠

　　E.根据穿孔大小决定修补顺序

　　[答案]A

　　[解析]空腔脏器破裂的手术原则首先是控制污染，远端肠道的细菌较近端肠道的细菌数量多，故修补应按远端到近端的顺序进行。

　　10、发生腹部损伤时下列哪项陈述不正确

　　A.重点检查腹部情况的同时，必要时应行直肠或阴道的指诊

　　B.病人可有恶心、呕吐、便血、呕血、腹胀等症状

　　C.脾破裂时检查病人会有严重的腹部压痛及反跳痛

　　D.腹腔穿刺抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性

　　E.需密切观察病人的生命体征变化

　　[答案]C

　　[解析]脾破裂的临床表现主要是失血征象，腹膜炎可以不明显。

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