一、现病史

　　病因诱因：

　　精神心理诱因：情绪变化、紧张等;

　　环境、躯体诱因：着凉(通常肺消)、受累(通常心肺)、饮食(通常消)、药物(通常心肺消)等;

　　(小技巧：实在不会就写无明显诱因)

　　主要症状特点：部位、性质、程度(次数、缓急)、类型、时间规律(起病、持续或加重时间)，影响因素(加重或缓解因素)、发展及演变等

　　(小技巧：实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用)

　　每个症状的答题规律

　　1.发热　程度和热型(每日体温变化规律)，有无畏寒、寒战。

　　2.疼痛　具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。

　　(1)头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。

　　(2)胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素(与活动、呼吸的关系)。

　　(3)腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素(与饮食的关系)。

　　3.咳嗽与咳痰

　　(1)咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。

　　(2)咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。

　　4.咯血　痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。

　　5.水肿首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。

　　6.呕血与便血

　　(1)呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。

　　(2)黑便：次数、量、具体性状。

　　鲜血便：次数、颜色、性状。

　　7.腹泻　每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。

　　8.黄疸　发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血。

　　9.尿急、尿频、尿痛

　　(1)尿急：程度，有无排尿困难、溢尿。

　　(2)尿频：排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。

　　(3)尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间。

　　10.血尿　具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性。

　　11.阴道出血　出血量、出血颜色，有无血块。

　　12.意识障碍　程度、发生的经过及变化情况。

　　伴随症状

　　伴随症状与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状(鉴别诊断用)如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热—怎么写?有方法!

　　诊疗经过

　　是否到其他医院就诊过，做过哪些检查(医院的检查项目)(小技巧：不记得哪些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边!)

　　用药情况，疗效如何(具体治疗“药物”方法、用量、疗效(小技巧：不会写，都写“未经正规治疗”)

　　一般情况

　　饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等，注意位置变了

　　伴随症状的小结：

　　所有系统的万金油：发热、乏力!!!

　　呼吸系统的症状：胸痛、胸闷，咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛;

　　循环系统的症状：胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力;

　　消化系统的症状：腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦;

　　泌尿系统的症状：无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿，水肿，泡沫尿;

　　内分泌系统症状：消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗;

　　神经系统症状：头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。

　　二、其他相关病史

　　1.药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等。

　　2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史;慢性(某系统疾病)病史。儿童喂养史，女性月经史、婚育史。

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