2018年执业药师药学综合知识与技能考点复习(13)

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抗肿瘤药的治疗监护

　　(一)用药原则

　　与其他治疗药物相比，抗肿瘤药的治疗指数小而毒副作用强。抗肿瘤药在联合应用时会更有效，因为它们在生物化学方面的相互作用，合用会起到协同效应。

　　肿瘤治疗中所面临的-个最大挑战就是调整剂量以获得最佳疗效而无毒性。所以，在治疗疾病时，要注意患者的个体差异。

　　1.基因对药物治疗的影响(知道有此说法即可)

　　了解基因在药物中的作用，然后筛选、鉴定、验证基因标记物，进行临床应用评价，以基因组学来指导临床用药。巯嘌呤需硫嘌呤甲基转移酶代谢活化，而硫嘌呤甲基转移酶有多态性，存在变异型，当患者是变异型时，则不能代谢巯嘌呤，使其血药浓度过高，出现不良反应如骨髓抑制、引发第二种肿瘤等。他莫昔芬需经过CYP2D6代谢活化而起效，CYP2D6变异，则直接影响其疗效和不良反应;同时，他莫昔芬也不能与CYP2D6抑制剂合用。

　　2.给药途径(理解的基础上记忆各种给药情况的适应情况)

　　目前，临床常用的抗肿瘤药的给药途径有：静脉、动脉、肌内、口服、腔内五种途径。

　　动脉注药——用于某些晚期不宜手术或复发局限的肿瘤，可直接将药物注入供应肿瘤的动脉内，达到提高肿瘤局部药物浓度和减轻全身性毒性反应。

　　静脉注射——最常用给药途径，一般用于刺激性药物;

　　静脉冲入法——适用于强刺激性药物，如氮芥、长春新碱、长春花碱等。它是为预防药物外漏，减轻药物对静脉壁刺激的给药方法。

　　静脉滴注法——适用于抗代谢类药物，如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等需将药物稀释后加入液体中静脉滴注，以此维持血液中有效药物浓度。一般维持在4-8h或按医嘱准确掌握滴注速度。

　　肌内注射——适用于对组织无刺激性药物，如噻替哌，阿糖胞苷。

　　腔内注射——用于癌性胸、腹水，心包积液，膀胱癌等。

　　鞘内给药——是通过腰椎穿刺、脑室穿刺或在脑室内留置导管连接等方法，直接向蛛网膜下腔或脑室内注入化疗药物。经脑脊液途径给药可以避开血脑屏障，直接增加药物在患区的局部浓度，延长药物的作用时间，同时还能减少机体其他脏器与药物的接触，减轻全身性的毒副作用。目前，临床常用的可经脑脊液途径给药的抗肿瘤药有甲氨蝶呤和阿糖胞苷(对组织无刺激，即可肌内注射也可鞘内给药)等;长春新碱有很强的神经毒性，因此，长春新碱不能用于经脑脊液途径给药。

　　(二)治疗监护点

　　包括：蒽醌类抗生素、抗代谢药、植物来源生物碱、铂类化合物抗肿瘤药。

　　1.蒽醌类抗生素(记忆重点标识处)

　　蒽醌类抗生素主要包括柔红霉素、多柔比星、表柔比星、伊达比星、米托蒽醌、博莱霉素、平阳霉素等。(柔红、比星、蒽醌、博莱、平阳)

　　(1)药效作用

　　虽然蒽醌类抗生素的化学结构仅有微小差异，但临床作用很不相同。

　　柔红霉素和伊达比星——主要用于急性白血病;

　　多柔比星和表柔比星——对人类实体瘤有广泛活性。

　　(2)不良反应(记住重点标识处)

　　A.蒽醌类抗生素易引起两种类型的心肌病。

　　①急性型：特征为异常的心电图改变，包括ST和T波改变和心律失常。

　　②慢性的、累积的剂量相关性毒性：表现为充血性心力衰竭，其死亡率可达50%.

　　米托蒽醌比其他蒽醌类抗生素的心脏毒性小。

　　(蒽醌类具有心脏毒性：①急性心电图改变、心律失常;②慢性累积的充血心力衰竭;③米托蒽醌心脏毒性最小。)

　　B.致肺纤维化最常见

　　博莱霉素和平阳霉素致肺纤维化最常见，老年人、肺功能差、慢性肺部疾病或肺部放疗过度的患者，应慎用或禁用此类药物。(博莱霉素和平阳霉素致肺纤维化)

　　2.抗代谢药(记忆重点标识处)

　　抗代谢药包括三类化合物：①叶酸类似物：主要有甲氨蝶呤和培美曲塞;②嘧啶类似物：氟尿嘧啶、碘苷和卡培他滨等;③胞嘧啶类似物：阿糖胞苷、阿扎胞苷和吉西他滨;④嘌呤类似物：巯瞟呤、硫鸟嘌呤、硫唑嘌呤、喷斯他丁、氟达拉宾和克拉屈滨等。(叶酸类似、嘧啶类似、胞嘧啶类似、嘌呤类似)

　　抗叶酸药——主要毒性作用是抑制骨髓和肠上皮。这些患者都有发生自发性出血或严重感染的危险，需要预防性补充血小板，如果发热，还要使用广谱抗生素。此外，甲氨蝶呤的毒性还包括脱发、皮炎、间质性肺炎、肾毒性、卵子或精子生成障碍、流产和致畸。而长期应用低剂量的甲氨蝶呤又可使银屑病患者发生肝硬化。甲氨蝶呤鞘内注射通常导致脑膜炎和脑脊液的炎症反应，偶可引起癫痫发作、昏迷甚至死亡(神经毒性)。(叶酸类不良反应——抑制骨髓、导致自发性出血、严重感染;甲氨蝶呤尚有肝毒性、肾毒性和神经毒性(致癫痫、昏迷、脑膜炎等)作用)

　　巯嘌呤的主要毒性是骨髓抑制，因此在初始口服量设计时，要根据白细胞和血小板计数调整。(巯嘌呤抑制骨髓)

　　3.植物来源生物碱(记忆重点标识处)

　　植物来源生物碱包括：①长春碱类，主要有长春碱、长春新碱和长春瑞滨;②尖杉生物碱类，主要有三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱;③喜树碱类，主要有喜树碱、羟喜树碱、拓扑替康和伊立替康等。

　　长春碱类——不同药物仍然有各自不同的临床作用模式，有不同的临床应用。三药相比，长春碱的优点在于神经毒性小，长春新碱对骨髓抑制作用较小，而长春瑞滨的神经毒性和骨髓抑制作用均居中。

　　三尖杉酯碱——主要用于急性粒细胞白血病，也可用于急性单核细胞白血病及慢性粒细胞白血病等的治疗。①大剂量静脉注射可引起呼吸抑制，甚至死亡，用药时应缓慢滴注，以减少心脏毒性，并应定期检查心电图、血常规及肝功能。②本品适用于血白细胞不增多，而骨髓增生明显的急性白血病，但应当先从小剂量开始。③老年患者使用本品应采用支持疗法，并随时观察。④和有心脏毒性的多柔比星等药合用可增加心脏毒性。⑤心血管疾病：原有心律失常及各类器质性心血管疾病患者应慎用或不用本品。⑥自血病时有大量白血病细胞破坏，采用本品时破坏会更增多，血液及尿中尿酸浓度可能增高。⑦用药期间应密切观察下列各项：周围血常规，每周应检查白细胞计数及分类、血小板、血红蛋白量，如血细胞在短期内有急骤下降现象者，则应每日观察血常规;肝肾功能;心脏体征及心电图检查。⑧下列情况也应慎用：骨髓功能显著抑制或血常规呈严重粒细胞减少或血小板减少肝功能或肾功能损害，有痛风或尿酸盐肾结石病史患者。(三尖杉酯碱主要用于急性粒细胞性白血病，可导致血液和尿液中尿酸增多，痛风者慎用)

　　喜树碱类——主要用于胃癌、肠癌、直肠癌、肝癌、头颈部癌、膀胱癌、卵巢癌、肺癌以及急、慢性粒细胞白血病的治疗。不良反应有胃肠道反应、骨髓抑制、泌尿道刺激症状及脱发等。目前临床所用的紫杉醇，过敏反应是该药主要的毒性反应之一，过敏反应症状最常发生于第一次接触药物，可在开始后几分钟内发生。因此提示在每一疗程输注此药前应给抗组胺药、地塞米松20mg给药前12、6h口服，同时给药前30min给苯海拉明50mg口服，西咪替丁400mg或雷尼替丁50mg静脉注射。另需提示，紫杉醇必须用聚丙烯输液器和容器。因为紫杉醇中的赋形剂和聚氯乙烯(目前普通的输液器)发生相互作用影响安全性。

　　(喜树碱类不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、泌尿道刺激和脱发;紫杉醇易发生过敏反应，用药前应先给抗过敏药，且输注时不可用普通通器具，要用聚丙烯材料)

　　4.铂类化合物抗肿瘤药(记忆重点标识处)

　　铂类化合物有广泛的抗癌活性，已成为睾丸癌、卵巢癌，以及头、颈、膀胱、食管、肺和结肠癌的基础药物。其监护点主要在于如何获得最佳疗效而减少不良反应。

　　(1)减少肾毒性

　　顺铂前6h通过肾脏排泄的药物只有很少一部分，24h排泄可达25%，为防止肾毒性的发生，在治疗前应静脉滴注氯化钠注射液1000～2000ml，并应用利尿剂，再将适当剂量的顺铂用葡萄糖氯化钠注射液稀释，于4-6h内静脉滴注。顺铂引起的肾毒性可通过大量输液和利尿基本予以取消。与顺铂相比，卡铂引起肾毒性较少。当患者因为肾功能受损而对顺铂不耐受时卡铂可作为有效的替代，但必须根据肾功能调整剂量。(铂类具有肾毒性，可通过大量输液和利尿取消;卡铂肾毒性较少，顺铂肾毒性较大)

　　(2)减少外周神经病变

　　顺铂经大剂量或多疗程治疗后会引起渐进性外周运动和感觉神经病变，停药后恶化。(顺铂可致停药后恶化的外周运动和感觉神经病变)

　　(3)监测电解质

　　顺铂所引起的电解质紊乱包括低血钾、低血镁、低血钙和低血磷较为常见，其中继发于肾脏电解质丢失引起的低血钙和低血镁可致手足抽搐，建议常规监测血镁浓度。(顺铂可致血中钾镁钙磷减少，低镁钙致手足抽搐)

　　(4)注意静脉输注的相关事项

　　铂类药物的配置——可与铝发生反应并使之失活，在配置和注射铂类药物时不能与铝制品接触。(铂类不容铝)

　　卡铂——静脉注射时间至少在15min以上，每28日给药1次。(卡铂慢注射)

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