【摘要】 目的：总结经皮左锁骨下动脉导管药盒系统治疗恶性肿瘤的护理经验。方法：对60例肝脏恶性肿瘤患者经皮左锁骨下动脉导管药盒系统的治疗进行护理观察。结果：60例患者中均有轻重不等的术后疼痛，发生胃肠道反应的有50例，3例发生穿刺点皮下血肿，15例出现发热，1例发生局部感染。结论：60例患者经皮左锁骨下动脉导管药盒系统植入术后精心护理及治疗，有助于疼痛的转归。
【关键词】 药盒 介入治疗 肿瘤 护理
采用经左锁骨下动脉穿刺植入药盒[1]进行动脉灌注化疗治疗恶性肿瘤，具有创伤小、操作简便、费用低、疗效好、并发症少等优点，已逐渐成为临床广泛认可的重要安全可行的恶性肿瘤姑息性介入治疗方法[2]。进行规范的围手术期护理，术前准备及术中配合是保证手术成功和减少并发症的重要环节。药盒系统进行药物灌注时规范操作，在以后恶性肿瘤规律性治疗上也至关重要。现将我科自2004年1月至2006年12月，针对60例恶性肿瘤患者手术前后的护理体会报告如下。
1.临床资料与方法
1.1 临床资料
60例肝脏恶性肿瘤患者中，男40例，女20例，年龄30岁～72岁，平均年龄48.7岁。其中原发性肝癌37例，胆管癌3例，肝转移瘤20例。上述病例均经各种实验室检查、影像学技术或手术病理确诊。
1.2 方法
在X线引导下，采用Seldinger技术，于锁骨中外1/3下约3 cm～4 cm处为皮肤穿刺点，向内上方穿刺左锁骨下动脉后，先作靶动脉造影，了解肿瘤供血及血管解剖情况;之后交换导丝引入留置管，其后在穿刺点下方局麻后钝性分离皮下组织，获得一与药盒相宜横切口3 cm×4 cm大小的皮下囊腔。用遂道针将留置管引至囊腔并与药盒相连，试注射肝素盐水证实药盒系统通畅和无渗漏，后缝合皮肤，纱布覆盖，用1 kg的沙袋压迫止血4 h～6 h，于术后7 d拆线。
2.护理
2.1 心理护理
多数患者一旦确诊为肿瘤，将会产生恐惧、烦躁、忧郁不安、情绪低落心理变化，加上对即将来临的治疗、化疗的不认识，患者往往会产生不愿意接受治疗的想法。此时我们应该尽量做好充分的解释工作，帮助患者树立信心，配合治疗。同时，详细向患者说明治疗的目的及方法，术中配合及注意事项以及可能存在的术后并发症，并适当介绍一些治疗成功的病例，使患者对此治疗方法有一个感性的认识，增强对疾病治疗的信心，从被动接受治疗变为主动配合。
2.2 术前护理
术前行心、肝、肾、肺功能、血常规、血生化及凝血时间的检查，测量生命体征，了解患者的全身情况，发现异常及时报告医生。穿刺部位皮肤备皮及清洁。常规做碘普过敏试验。指导患者术前2 d进易消化、低脂食物，术前禁食4 h.术前晚酌情使用镇静药，以保证充足的睡眠。术前更换好清洁患者衣裤，不佩带贵重物品。
2.3 术中护理
术中严密观察生命体征的变化，持续给予心电监护。观察其有无对造影剂过敏。若患者诉疼痛与烦躁，护士应主动与患者交谈，分散其注意力，必要时予杜冷丁肌肉注射，使其配合手术的顺利进行。
2.4 术后护理
2.4.1 常规护理
术后卧床休息6 h，给予沙袋加压伤口4 h，左上肢制动，3天内左上肢动作幅度不要太大。密切观察肢端动脉搏动情况，防止血栓发生。每2 h监测生命体征，连续4次。
2.4.2 饮食护理
视患者的反应而定，无恶心、呕吐者，可给予软质饮食或普通饮食，造影剂、化疗药毒性反应强烈者，或恶心、呕吐者，予流质饮食，待消化道症状缓解后逐渐从流质、半流质饮食逐步改为易消化的高蛋白、高热量、富含维生素的食物。
2.4.3 伤口护理
密切观察伤口有无渗血及血肿，每日按一类缝合伤口常规换药。术后7 d若愈合较好可拆除切口缝线，如果发现切口张力高，愈合欠佳，则延期或间断拆线。
2.5 药盒内灌注化疗药物时的步骤及护理
术后第3天即可通过药盒内注入抗肿瘤药物。注药时，患者取平卧位，暴露皮下药盒植入部位，首先确定药盒中心穿刺位置，做常规局部皮肤消毒后，左手食指与拇指触摸药盒边缘，明确药盒准确部位，固定药盒，右手用药盒专用穿刺针或7号头皮针垂直刺入药盒的中点，直达药盒底部。先用5 ml肝素盐水试注观察是否推注顺利，局部有无肿胀，证实通畅后即可注入化疗药物，灌注时根据需要调整速度，用恒速输液仪或微量注射泵来调整，缓慢注入，防止因压力过高药物渗出致皮肤坏死及减少化疗药物的毒副反应。注药过程中观察药物的不良反应，注药完毕后再用肝素盐水10 ml正压封管，拔除时右手拇指顶住针栓慢慢地边注射边拔除，防血液回流堵塞[3]。 2.6 并发症及护理
2.6.1 胃肠道反应
本组50例(83.33%)患者出现程度不同的胃肠道反应。化疗前预防性口服保护胃黏膜药物(如西咪替丁)或化疗前30 min给予立舒、胃复安、凯特瑞等药物，并给予适当的水化。反应轻者予软质饮食或普通饮食，反应较重者给予半流饮食，严重时暂停进食，并给予补液，防止水电解质紊乱。
2.6.2 穿刺点皮下血肿
本组有3例(5%)发生，与止血不彻底、患者凝血功能较差及穿刺部位压迫止血时间不够有关，一旦发现血肿，立即通知医生，给予粗针头(18G)局部穿刺抽吸血肿，以及硫酸镁湿敷，3次/d～5次/d[4]。
2.6.3 发热
本组15例(25%)发生，体温波动在37.4℃～40.2℃之间，根据情况给予物理或药物降温。
2.6.4 局部感染
本组发生1例(1.67%)，主要原因与无菌操作不严、患者抵抗力低或操作不顺利有关，可采取局部伤口换药，全身使用较敏感的抗生素治疗，如伤口久治不愈或伤口形成瘘道可拔除动脉内导管药盒系统。
2.6.5 其他
60例患者均有轻重不等的术后疼痛，此为正常反应，给予对症治疗即可。
3.出院指导
出院前向患者说明药盒可以在皮下反复多次插管注射，保持局部皮肤清洁避免感染，洗澡时不要用力擦洗药盒处的皮肤，防药盒与导管接头的脱落或皮肤损伤，如有不适随时就诊，定期复查。
4.讨论
经左锁骨下动脉导管药盒治疗恶性肿瘤是重要的介入治疗手段之一。通过一次性植入药盒建立可反复给药的用药途径，不但保证了选择性动脉给药所能提供药物浓度，还最大限度减少了反复手术所致的精神和身体创伤，能够简单、方便的实现做到按照化疗药物的药代动力学按需给药，大大提高了临床的治疗效果，减轻了毒副作用。为确保临床治疗能够有效执行，进而获得良好的疗效，精心围手术期护理至关重要。由于左锁骨下动脉导管药盒植入治疗恶性肿瘤是一项新技术，在治疗时要求护士责任心要强，操作技能娴熟，专科理论扎实。在一系列护理措施中，笔者认为以下几点最为重要：术前心理辅导及宣教是患者配合治疗的关键。患者积极的心态不仅有助于治疗的连续性，而且有助于调整患者的免疫功能;术后精心进行伤口护理，防止伤口血肿。发生伤口血肿将不利于伤口的愈合，不利于经药盒灌注药物按时进行，严重者需拔除药盒系统，因此血肿的防治非常重要;经药盒注射药物过程中，切忌用注射器回抽，以免发生药盒导管系统堵塞。治疗结束后用肝素盐水冲管，也是防止导管堵塞的有效步骤，在下一个疗程能够按时进行的重要手段。
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