败血症(Septicemia)是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感染，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。
某些传染病如伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、鼠疫、炭疽等，虽然病程中也有菌血症或败血症期，但已在相应章节中叙述，本章不再赘述。
[病原学]
五十年代以前，败血症的致病菌主要为肺炎球菌和溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌(金葡菌)。自抗菌药物问世并广泛应用以来，对抗生素尤其是青霉素敏感的肺消炎球菌、溶血性链球菌感染已大为减少，而金葡萄及某些革兰阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌及肠杆菌等因易产生耐药性，故已成为败血症的主要病原菌。七十年代以后，真菌及厌氧菌感染也逐渐增多。
常见的病原菌有以下四类：
(一)革兰阳性球菌以金葡萄最为常见，在医院内感染者表皮葡萄球菌(表葡菌)也不少见，其他还有肺炎球菌及溶血性链球菌，后者常引起新生儿败血症。另外D组链球菌(肠球菌)以易并发心内膜炎而引起关注。
(二)革兰阴性杆菌以大肠杆菌最为常见，其次为肺炎杆菌、肠杆菌(产气杆菌、凝团杆菌等)、绿脓杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌及沙雷菌等。
(三)厌氧菌 主要为脆弱杆菌、消化球菌与消化链球菌、产气荚膜杆菌等。目前报道厌氧菌败血症占败血症总数的10%左右，但由于厌氧菌培养技术较为复杂，故实际发生率可能更高。
(四)真菌 主要为白色念珠菌，其次为曲菌与毛霉菌。
多数菌(复数菌)败血症是指两种或两种以上细菌同时或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者。
[发病机理与病理变化]
(一)发病机理
1.致病菌入侵途径
各种病原菌的入侵途径及特点有所有同。大肠杆菌及某些革兰阴性杆菌败血症多继发于胆道、肠道或泌尿生殖道炎症。金葡萄败血症多来自皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症。凝团肠杆菌等多由输液污染入侵。绿脓杆菌败血症常继发于尿路、呼吸道及皮肤创面感染，也常发生于血液病及恶性肿瘤的病程中。厌氧菌败血症常来自肠道、腹腔及女性生殖道炎症。真菌败血症多继发于口腔、肠道及呼吸道感染。
2.发病因素 病原菌侵入人体后是否发生败血症取决于细菌的致病力和人体的防御免疫两方面。
(1)人体因素
①皮肤与粘膜屏障 皮肤与粘膜是人体表面的天然屏障，可阻止病原菌的侵入，皮肤还能分泌如乳酸、脂肪酸、溶菌酸等抑菌或杀菌物质。当皮肤粘膜有破损或发生化脓性炎症时，细菌则容易侵入体内，例如严重烧伤造成皮肤大面积创面，加上血浆渗出有利于细菌繁殖与入侵;挤压皮肤疖肿或痤疮也易引起败血症。
②机体免疫防御功能 人体的免疫反应可分为非特异性免疫反应及特异性免疫反应两种，后者又可分为细胞免疫与体液免疫两方面。当机体免疫功能下降时，不能充分发挥其吞噬杀灭细菌的作用，即使入侵的细菌量较少，致病力不强也能引起败血症。人体免疫功能不足的因素主要有①先天性免疫功能不足，如原发性低丙种球蛋白血症;②婴幼儿：其神经系统未发育完善，免疫功能不足，加之皮肤粘膜屏障功能差，因而发生败血症的比率较高;③各种严重的慢性疾病如糖尿病、肝硬化、肾病综合征、血液病及恶性肿瘤等由于代谢紊乱，免疫球蛋白合成减少、网状内皮细胞系统功能低下及粒细胞吞噬功能减弱等原因，常易发生感染及败血症;肝硬化患者因有侧枝循环形成，从肠道进入门静脉的病原菌可不经肝脏直接进入体循环引起败血症;④免疫抑制剂的应用，如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗种瘤药物及放射治疗等均可降低免疫功能，使患者较易发生败血症。
③医源性感染 随着各种诊疗技术在临床应用的增多，治疗方法的不断更新，各种病原菌尤其是条件致病菌所引起的医源性感染也逐渐增多。例如抗生素的广泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生长受到抑制，而耐药菌株增多，容易发生耐药菌败血症或真菌败血症;各种手术操作及内窥镜检查、静脉插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等装置的放置，以及静脉输液、输血等诊疗技术操作的开展增加了细菌进入血循环的机会。
(2)细菌因素 主要与病原菌的毒力和数量有关。毒力强或数量多的致病菌进入机体，引起败血症的可能性较大。革兰阴性杆菌所产生的内毒素能损伤心肌及血管内皮，激活内源性凝血系统，促使血管活性物质的释放，导致微循环障碍，感染性休克及DIC.革兰阳性细菌主要产生外毒素而致病，如金葡萄可产生血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素、DNA分解酶、肠毒素等多种酶及毒素，有助于细菌生长繁殖和扩散，可导致严重的败血症及感染性休克。某些细菌如肺炎球菌因具有荚膜，可抑制人体的吞噬功能，拮抗体液中杀菌物质的作用。
(二)病理变化
因致病菌种类、病程长短、有无原发病灶及迁徙病灶等而异。细菌毒素播散至全身，可引起各组织及脏器中毒性改变，细胞浊肿、灶性坏死、脂肪变性及炎性细胞浸润。皮肤、粘膜、胸膜及心包等处可有出血点，亦可出现皮疹。病原菌本身可特别集中于某些组织，造成局部迁徙性病灶如脑膜炎、肺炎、心内膜炎、肝脓肿、脑脓肿及皮下软组织脓肿等。单核—巨噬细胞系统增生活跃，肝脾常肿大。骨髓粒系增生。某些疾病(如血液病)由于免疫功能受抑制，发生败血症时炎症反弱，病变常以充血、坏死为主。
败血症无特异的临床表现。大多无明确的潜伏期。
（一）主要临床表现
1．原发炎症各种病原菌所引起的原发炎症与其在人体的分布部位有关。如金葡萄多引起皮肤的化脓性炎症、咽峡炎及肺炎，而大肠杆菌等革兰阴性杆菌易造成胆道、肠道和泌尿系炎症。原发炎症的特点是局部的红、肿、热、痛和功能障碍。
2．毒血症症状 起病多急骤。常有寒战、高热、发热多为弛张热及或间歇热，亦可呈稽留热、不规则热及双峰热，后者多系革兰阴性杆菌败血症所致。发热同时伴有不同程度的毒血症症状，如头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、肌肉及关节疼痛等。脉率大多与热度呈比例增快，但大肠杆菌和产碱杆菌等所致的血症可出现与伤寒类似的相对缓脉。严重者可出现中毒性脑病、心肌炎、肺炎、肠麻痹、感染休克及DIC等。
3．皮疹 见于部分患者，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多。金葡萄败血症可有荨麻疹、猩红热皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌败血症可出现坏死性皮疹。
4．关节症状 可出现大关节红、肿、热、痛和活动受限，甚至并发关节腔积液、积脓，多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血症的病程中。
5．感染性休克 约见于1/5～1/3败血症患者，表现为烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等，且可发生DIC，系严重毒血症所致。
6．肝脾肿大 一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿的肝大明显，并可出现黄疸。
7．迁徙性病灶 随病原菌而不同。多表现为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。
（二）各种败血症的特点
1．金葡萄菌败血症原发病灶多为皮肤粘膜的化脓性炎症。如疖、痈或呼吸道感染，起病急，常在原发病灶出现后一周内发生；皮疹形态多样化，以瘀点最为常见，脓胞疹虽少见，但其存在有利于诊断；少数患者（＜20%）发生感染性休克；关节症状明显；易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心包炎等。
2．革兰阴性杆菌败血症 女性和老年患者常见；多继发于慢性疾病基础上，病前健康状况差；原发炎症主要为胆道、泌尿道和肠道感染，其次为女性生殖道与呼吸道感染；热型以间歇热或弛张热多见，伴寒战、大汗双峰热亦较为常见，系致病菌多次由病灶侵入血循环所致；约1/3患者于病情早期（1～5日）出现感染性休克；关节痛、皮疹及迁徙性损害较革兰阳性败血症少见；部分患者可出现相对缓脉。
3．厌氧菌败血症 约占败血总数7～10%，常因厌氧培养不普及而漏诊；致病菌主要为脆弱类杆菌（80～90%），常与需氧菌掺杂一起，引起复数菌败血症；患者多为新生儿及慢性病病人；原发炎症主要为腹腔内感染，其次为女性生殖道、褥疮及呼吸道感染；临床表现与需氧菌败血症基本相似，也易发生感染性休克与DIC，其特征为：①部分病人出现黄疸（10～40%），②其脓性分泌物呈腐败性臭味，③感染部位可有气体形成，④易引起血栓性静脉炎，⑤可引起较严重的溶血性贫血。
4．真菌败血症多见于老年及小儿；一般发生在严重原发疾病（如糖尿病、肝硬化等）的病程后期；诱因多长期应用抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及留置导管等，绝大多数为院内感染；病情发展缓慢，临床表现无特异，全身中毒症状一般较轻，常被原发病的表现所掩盖；病理解剖发现全身各脏器、组织有多发性小脓肿。
表1 革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌败血症的鉴别要点
|
革兰阳性球菌败血症 |
革兰阴性杆菌败血症 |
| 原发病灶 |
皮肤或呼吸道感染，骨髓炎、中耳炎等 |
尿路、胆道和肠道感染，肝硬化等 |
| 诱因 |
挤压疖、疮，创伤，切开未成熟的脓肿 |
腹部或尿路手术及诊疗技术操作 |
| 症状和并发症 |
皮疹、关节症状、心内膜炎及迁徙性损害多见 |
双峰热、高热伴相对缓脉、感染性休克、DIC多见 |
| 鲎试验 |
极大多数阴性 |
阳性 |
| 细菌培养 |
可检出有关致病菌 |
可检出有关致病菌 |
（三）特殊类型败血症
1．新生儿败血症 常见的致病菌为大肠杆菌、金葡萄、B族溶血性链球菌及肺炎杆菌等，多由未愈合的脐带、皮肤粘膜感染处侵入；由于免疫系统发育不完善，临床表现可非常隐匿，仅半数患者出现发热，常表现为精神萎糜、拒奶、呕吐、腹泻、烦躁不安、哭声低微、体重不增、黄疸（1/3）及肝脾肿大；易出现肺炎、骨髓炎及化脓性脑膜炎等迁徙性损害。
2．老年人败血症常发生在肺心病、胆石症、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基础上；致病菌以革兰阴性杆菌及葡萄球菌多见；临床症状多不典型，热型不规则；易发生休克及多脏器功能损害，预后严重。
3．烧伤后败血症由于皮肤大面积创面，血浆外渗，随后又出现回吸收，细菌极易入侵至血循环发生败血症，发生败血症的几率和程度与烧伤创面大小及严重程度呈正比；致病菌比金葡萄、绿脓杆菌最为常见，易发生复数菌混合感染；临床表现常很严重，毒血症症状明显，常出现过高热或体温不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性肠麻痹等。
4．医院内感染败血症 近年来发病率明显增加，可达败血症总数的30～50%，其中绝大多数患有严重的基础疾病，部分为医源性感染。常见致病菌是大肠杆菌、肺炎杆菌、金葡萄和绿脓杆菌等。此类患者往往机体健康状况差，病情严重。致病菌多有耐药性，热菌素治疗效果差。
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