修复前检查

　　口腔软组织处理与牙槽骨的处理是考试重点，重点掌握。

　　病史采集是通过医师的问诊了解患者就诊的原因及要求，获得患者系统病史、口腔专科病史的资料。主要包括：主诉、现病史、系统病史、口腔专科病史、家族史。

　　颌面部检查

　　1.面部皮肤颜色、营养状态。

　　2.颌面部外形的对称性。

　　3.颌面各部分之间比例关系。

　　4.口唇的外形，笑线的高低，上下前牙位置与口唇的关系。

　　5.侧面轮廓是直面型、凸面型还是凹面型，颅、面、颌、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常，有无颌骨前突或后缩等异常情况。

　　颞下颌关节区的检查

　　1.颞下颌关节活动度的检查;

　　2.颞下颌关节弹响的检查;

　　3.外耳道前壁检查;

　　4.开口度及开口型。

　　开口度是指患者大张口时，上下中切牙切缘之间的距离。正常人的开口度为3.7——4.5cm，低于该值表明有张口受限。

　　开口型是指下颌自闭口到张大的整个过程中，下颌运动的轨迹。

　　5.下颌侧方运动：下颌最大侧方运动范围正常情况下约为12mm。

　　口腔内的检查

　　1.口腔一般情况;

　　2.牙周检查;

　　3.牙列及咬合关系检查;

　　4.缺牙区情况;

　　5.无牙颌口腔专项检查;

　　6.原有修复体的检查。

　　修复前准备：

　　诊疗计划是基于病史采集和口腔临床检查基础之上，根据上述全面信息作出疾病诊断、预后评估并对后续治疗制订出详细的计划和流程的过程。

　　1.诊断

　　2.预后

　　3.治疗计划

　　修复前准备：口腔的一般处理;余留牙的保留与拔除;口腔软组织处理;修复前的正畸治疗;牙槽骨的处理。

　　口腔的一般处理：

　　1.处理急性症状;

　　2.保证良好的口腔卫生(口腔卫生状况直接关系到牙龈、牙周组织的健康以及修复效果);

　　3.拆除不良修复体;

　　4.治疗和控制龋病及牙周病。

　　口腔软组织处理：

　　1.治疗口腔黏膜疾患;

　　2.舌系带的修整(如唇舌系带附着点接近牙槽嵴顶，系带过短，影响义齿的固位和功能);

　　3.瘢痕组织的修整;

　　4.对松动软组织的修整。

　　牙槽骨的处理：

　　1.消除有碍的骨突;(一般在拔牙后1个月左右修整较好。)

　　2.骨性隆突修整术;下颌前磨牙舌侧、腭中缝处(腭隆突)、上颌结节;

　　3.前庭沟加深术;

　　4.牙槽嵴重建术。

　　牙体缺损病因及影响

　　牙体缺损最常见的原因是龋病，其次是外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等。

　　1.龋病是在细菌为主的多因素作用下，牙体硬组织中无机物脱矿和有机物分解，导致牙体硬组织发生慢性进行性破坏。

　　2.牙外伤：交通事故、意外碰击或咬硬食物等可造成牙折，前牙外伤发病率较高。

　　3.磨损：牙在行使咀嚼功能时会产生生理性的磨耗。

　　4.楔状缺损：多发生在牙唇面、颊面的牙颈部，尤其是尖牙和前磨牙。

　　5.酸蚀症：牙受到酸雾和酸酐的作用而脱钙，造成牙体组织逐渐丧失。

　　6.发育畸形：导致牙体缺损的发育畸形是指在牙发育和形成过程中出现的结构和形态异常。牙结构发育畸形包括釉质发育不全、牙本质发育不全、四环素牙、氟牙症等。

　　牙体缺损的影响

　　牙体缺损的范围和程度不同，可能产生以下不良影响：

　　1.牙本质敏感：牙体缺损初期，损伤比较浅，症状很轻甚至无任何症状，容易被忽略;如果发展到牙本质以内，可出现不同程度的牙本质敏感症状。

　　2.牙髓症状：牙体缺损累及深层牙本质甚至深达牙髓，可出现牙髓组织充血、炎性变甚至变性坏死，进而引起根尖周病变。

　　3.牙周症状：缺损累及邻面，会破坏正常的邻接关系，引起食物嵌塞，从而导致局部牙周组织炎症。此外，由于邻接关系的破坏，患牙和邻牙可发生倾斜移位，影响正常咬合关系，形成创伤(牙合)，进一步加速牙周组织的损伤。缺损累及轴面，可破坏牙轴面外形，影响自洁，引起龈炎。

　　4.咬合症状：少量牙体缺损，可能对咀嚼功能的影响较小。严重的大范围的牙体缺损将直接影响咀嚼效率，由于多用健侧咀嚼将导致偏侧咀嚼的习惯，不仅丧失患侧的咀嚼功能，还可出现面部畸形，对正处于发育期的年轻患者，造成的影响就更为明显。严重者也会影响垂直距离甚至出现口颌系统的功能紊乱。

　　5.其他不良影响：牙体缺损可直接影响患者的功能、美观、发音和心理状态等。锐利边缘容易刮伤口腔黏膜和舌等软组织;全牙列严重磨损，可使垂直距离变短;残冠、残根常成为病灶影响全身健康。

　　因此，牙体缺损应及时修复治疗以终止病变发展，恢复牙冠原有功能，防止并发症。

　　【进阶攻略】牙体缺损最常见的原因是龋病，其次是外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等。

　　修复治疗原则

　　此内容并非考试重难点，简单了解即可，不需要识背，理解性掌握较易得分。

　　正确地恢复形态与功能：应根据年龄、性别、职业、生活习惯、体质等不同情况正确恢复牙的形态。修复体的大小、形态、颜色、排列、关系等，也要适合个体的生理特点。

　　1.轴面形态：天然牙冠轴面有一定的凸度，对于维护牙周组织的健康有重要的生理意义。修复体外形的主要学说有：①牙龈保护学说;②肌作用学说;③便于口腔清洁学说。人造冠颊、舌面的外形应有一定的凸度但不应过凸，便于洗刷，易于清除菌斑。邻面接触点应尽量接近切缘((牙合)面)和颊侧，接触点以下到颈缘平直或稍凹入状，这就可使楔状隙畅通而便于洗刷，得以控制邻面的菌斑。前牙和前磨牙唇(颊)面的形态还应兼顾美观。

　　2.邻接关系：牙冠的邻面，彼此以凸面相邻接而排列成牙弓。每相邻两牙邻接之处，在初期，接触处为点状，故称邻接点，随着咀嚼运动中牙的生理运动，使邻接点磨耗而由点扩大为面的接触，称为邻接面。

　　3.外展隙和邻间隙：在邻接区四周，环绕着向四周展开的空隙，称为外展隙。

　　4.咬合关系：咬合关系的修复，应在良好的咬合基础上进行，如发现有不协调的情况，在修复前应先作咬合调整。良好的咬合应是：

　　(1)具有稳定而协调的咬合关系。

　　(2)非正中关系亦协调。

　　(3)咬合力的方向应接近牙的长轴方向，与牙周支持能力相协调。

　　(4)咬合功能恢复的程度应与牙周条件相适应

　　5.美学要求：修复体的唇面或颊面的龈边缘是影响美观的重要因素，冠边缘的位置取决于笑线的高度，牙龈的厚度和患者的期望值。初诊时，应注意患者在谈话、微笑和大笑时的唇线的位置以及牙暴露的情况。

　　固位原理

　　摩擦力和粘结力是考试重点，文字内容切忌死记硬背，知识要活学活用。

　　修复体的主要固位力来自于约束力、摩擦力和粘结力。

　　1.约束力：限制物体某些运动的条件称为约束，约束加给被约束物体的力称为约束力。

　　2.摩擦力：是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作用力。摩擦力的最大值，与两物体间所受垂直压力成正比。

　　为了利用摩擦力和约束力增强修复体的固位，在预备患牙牙体时可采用以下措施：

　　(1)修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好。

　　(2)尽可能增大接触面积，接触面积越大，摩擦力也越大。因此，要求窝洞的深度深及牙本质内，并具有适宜的高度，增加摩擦力。

　　(3)患牙制备时，其轴面应近于平行，各轴面越平行，固位也越好。但为了便于修复体的取戴，各轴面可向切(牙合)方稍许聚合。但一般聚合不宜超过5°，以2°——5°为宜，否则固位力将大大减小。

　　(4)点角、线角要清楚以增大摩擦力，否则修复体受力后易移位或脱落。

　　(5)设计各种固位形状，以增大摩擦力，并加强抵抗侧向外力，如设计箱状、鸠尾、针道、沟形等。

　　3.粘结力：传统的粘固剂只能作为修复体与制备牙间的封闭剂，有防止修复体与戴入道相反的方向脱位的作用。当用粘固剂粘接时，粘固剂内的微小针状粒体，一端进入修复体表面不规则的微小孔隙中，另一端进入不规则的牙面或牙本质小管内，达到粘固作用。传统粘固剂与牙和修复体的粘结力较弱，修复体的固位作用主要依靠患牙洞形预备时所采用的固位形，粘结力的大小受以下因素的影响：

　　(1)粘结力与粘结面积成正比，在同样情况下，粘结面积大，粘结力就强。

　　(2)粘结力与粘固剂的厚度成反比。

　　(3)粘固剂的稠度应适当，过稀过稠都影响粘结力。

　　(4)修复体或制备牙的粘结面上有水分、氧化物、油质残渣等异物，都会影响粘结力。

　　修复体的种类及其适应证与禁忌证

　　此部分内容为考试的高频考点，重中之重，需要熟练掌握。

　　嵌体

　　适应证

　　能够采用充填法修复的牙体缺损原则上都可以采用嵌体修复。与充填治疗相比，嵌体的机械强度和边缘密合性更好，能够更好地恢复咬合与邻面接触关系。

　　禁忌证

　　①青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高不宜作嵌体，以免损伤牙髓;

　　②(牙合)面缺损范围小而且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者，不宜用嵌体修复;

　　③牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者;

　　④磨耗重，不能预备出足够箱状洞形深度而影响固位或导致牙本质过敏者;

　　⑤根管治疗后的无髓牙牙体组织抗折性能差，不适合嵌体修复。

　　部分冠

　　适应证

　　①患牙颊舌面是完整的，且保留该面不用并不会使修复体的固位与抗力不足;

　　②牙冠各部位的径较大，尤其唇舌径大且龋坏率低者;

　　③某些倾斜基牙固定桥修复的固位体;

　　④恢复咬合或(牙合)面改形。

　　禁忌证

　　①龋病易感人群、口腔卫生保持不佳者不宜使用;

　　②牙体缺损面积大、不宜获得足够固位形、咬合力过大的患牙。

　　全冠

　　适应证

　　①牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者。

　　②存在咬合低、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者。

　　③固定义齿的固位体。

　　④活动义齿基牙的缺损需要保护、改形者。

　　⑤龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者。

　　⑥后牙隐裂，牙髓活力未见异常，或者已经牙髓治疗后无症状者。

　　禁忌证

　　①青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔较大者。

　　②牙体过小无法取得足够的固位形和抗力形者。

　　③严重深覆(牙合)、咬合紧，而无法预备出足够的空间者。

　　桩核冠

　　适应证

　　①牙冠大部分缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者。

　　②牙冠缺损至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经牙冠延长术或正畸牵引术后能暴露出断面以下最少1.5mm的根面高度，磨牙以不暴露根分叉为限。

　　③错位牙、扭转牙而非正畸治疗适应证者。

　　④畸形牙直接冠修复预备固位形不良者。

　　禁忌证

　　①年轻恒牙、根尖发育尚未完成者;

　　②根管治疗不完善、根尖病变范围过大、瘘管未闭合者;

　　③根过短、根管弯曲者;

　　④缺损范围过大，根面位于龈下，无法通过正畸牵引或冠延长手术获得足够生物学宽度者。

　　金-瓷结合机制

　　此讲考试重点，需要强化记忆，以免考试失分。

　　金-瓷结合机制烤瓷合金与瓷之间的结合力可高达4.01——6.39kg/mm2(397.0——632.7MPa)。一般认为存在四种结合方式，即化学结合、机械结合、范德华力和压缩应力结合。

　　化学结合：烤瓷合金在预氧化处理过程中表面会形成一层氧化膜，该氧化膜与瓷产生化学结合。

　　机械结合：金-瓷结合面上经过氧化铝喷砂处理后，会产生一定程度的粗糙面，这既增加瓷粉对烤瓷合金的润湿性，又增大了接触面积，瓷粉熔融后进入合金表面的凹陷内，形成机械固位结构。机械结合力约占金-瓷结合力的22%。

　　范德华力：紧密贴合后的分子间的引力，即范德华力。但这种力属于弱电力，仅占金-瓷结合力的3%。

　　压应力结合：由于陶瓷的热膨胀系数略小于烤瓷合金，瓷粉烧结后冷却时金属的收缩量大于陶瓷，使陶瓷承受一定的压力。在合金与陶瓷的结合界面处，陶瓷内部的压应力构成了合金与陶瓷的结合力，占金-瓷结合强度的26%。

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