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　　二类洞和前磨牙拔除

　　解析：

　　一、二类洞

　　1.常用器械：制备磨牙邻(牙合)复面洞需要用喷水高速涡轮机头、低速弯机头和三用枪。常用的钻针有：涡轮裂钻、低速弯机头用球钻和倒锥钻。

　　2.操作步骤

　　磨牙邻(牙合)复面洞由邻面洞和(牙合)面洞两部分构成。因为临床上龋损发生于邻面，所以要先去除邻面的病损组织，制备出邻面窝洞，再根据邻面洞的大小设计制备用以固位的(牙合)面洞。在离体牙上备洞，也要遵循这一操作顺序，不能从(牙合)面向邻面预备。操作时，需将离体牙直立，(牙合)面朝上，视线和操作器械始终从(牙合)方进入，钻针与牙长轴平行。

　　(一)邻面洞制备

　　执笔式握持手机，以持钻手的无名指作支点，用喷水冷却的涡轮裂钻从牙的近中或远中边缘嵴钻入，不应从邻面进入。钻磨牙体组织时，应采用间断点磨的方式，不要单一位点持续施压。在向深处钻磨的同时应向颊舌方向扩展至外展隙(自洁区)，形成略外敞的颊、舌壁，洞壁与釉柱方向保持一致，去除无基釉;龈壁位置定在釉牙骨质界(牙合)方0.5～1mm处，龈壁平直，深度1.5mm(即釉牙本质界内0.5mm);轴壁与牙长轴平行，与牙邻面弧度一致;邻面洞外形为略向(牙合)面聚拢的梯形。

　　(二)(牙合)面洞制备

　　用涡轮裂钻自邻面洞口从釉牙本质界下0.5～1.0mm处向(牙合)面窝沟处水平扩展，制备鸠尾固位形。鸠尾峡部应放在颊舌两牙尖之间，在轴髓线角的靠近牙齿中线一侧，宽度为邻面边缘嵴处洞口宽度的1/2或2/3;鸠尾膨大的尾部放在(牙合)面窝内，于峡部两侧均匀对称膨出，宽于鸠尾峡即可，不要做的比邻面边缘嵴处洞口还宽，尾梢处的洞壁应与斜嵴或边缘嵴平行。

　　(三)修整检查洞形

　　用裂钻对窝洞进行修整，使洞缘线圆缓流畅，洞缘角呈直角;用倒锥钻修整洞底，裂钻修整洞壁，小球钻修整点线角，使窝洞呈现(牙合)洞底平壁直，邻面洞颊舌壁外敞、龈阶平直、轴壁弧形与牙邻面一致的形态。用探针检查窝洞，深度位于牙本质浅层(釉牙本质界下0.5～1mm)，大小适当，邻(牙合)面洞各部位置正确、比例协调、没有无基釉、没有露髓孔。

　　二、前磨牙拔除

　　1.操作中的动作应轻柔、敏捷，时时与患者交流，处处体现爱伤观念。

　　2.体位

　　(1)患者体位：拔除上牙时，患者上颌咬合平面与地面成45°角，其高度应在医生的肩关节和肘关节之间。但在行腭前神经传导阻滞时，上颌咬合平面应与地面成60°角。拔除下牙时，患者下颌咬合平面与地面平行，其高度应在医生肘关节以下。

　　(2)医生体位：医生一般应站在患者的右前方，平稳站立，全身放松。在拔除下颌前牙时，医生可以站在患者的右后方，便于操作。

　　3.认真检查患者或根据病历核对患牙，判断该牙拔除的必要性或适应证。仔细询问患者全身病史，除外拔牙禁忌证，并根据询问的情况选择恰当的麻醉药物。

　　4.牙拔除术的要求

　　(1)麻醉：正确选择适当的麻醉方法。

　　(2)牙拔除术操作：①选择正确的手术器械;②核对牙位;③消毒术区，清除大块牙石，并检查麻醉效果;④分离牙龈：使用牙龈分离器，正确使用分离器的工作面，应该有支点;⑤安置牙钳：放置牙钳时，钳喙长轴应与所拔除牙之长轴平行，钳喙应充分向根方伸展，夹紧患牙;⑥牙脱位：根据所拔牙的牙根解剖特点，分别使用扭转、摇动和牵拉的力量或三者之间的组合，使患牙脱位;⑦妥善处理拔牙创，完善术后医嘱。

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