2011临床执业医师笔试辅导之清创术的步骤与方法

　　1.皮肤清洗和伤口冲洗　先用无菌纱布覆盖伤口。

　　剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水(加双氧水)反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩大和清创。

　　2.伤口扩大和清创　对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。

　　伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿其纵轴切开;经过关节部位的切口应作“S”形切开，以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。操作要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时可从侧切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道，最　后再彻底冲洗一次。

　　3.各种组织处理原则

　　(1)皮肤　可切除皮缘2～3mm，对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。

　　(2)皮下组织和筋膜　凡失活的均应切除，筋膜切开要够大，必要时可用“+”字或“I”字形切开，或作菱形切除，以减少筋膜腔压力。

　　(3)肌肉　要彻底切除一切失活的肌肉组织，凡见颜色暗红，失去正常张力，刺激肌纤维不收缩，切开时不出血的肌肉组织均应切除。

　　(4)骨骼　对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损;一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单的效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。

　　(5)肌腱　在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后6～8小时内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。

　　(6)神经　处理原则与肌腱相同。

　　(7)血管　对四肢主要动脉伤，清创后应将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎止血。

　　4.伤口缝合　

　　在平时，对伤后在6～8小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而留待作延期缝合或二期缝合。(图1-42)

　　(1)伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围

　　(2)切开并切除深筋膜的不整齐边缘

　　(3)切除坏死的肌肉

　　(4)摘除伤道异物及游离的小碎骨片

　　(5)伤口不缝合，用盐水纱布松填创口

　　(五)清创术后处理

　　1.对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体。

　　2.维持适当体位　如伤肢适当抬高，以减轻肿胀;胸腹部脏器伤术后取半卧位等。

　　3.抗菌素与破伤风抗毒素的作用　继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫，伤后又未注射过破伤风抗毒素者，应补充注射破伤风抗菌素1500～3000单位。

　　4.密切观察全身情况，预防及治疗并发症。

　　5.密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。

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