2013年临床执业医师儿科学辅导：小儿腹泻的治疗

　　治疗原则：调整饮食;预防和纠正脱水;合理用药;加强护理，预防并发症。

　　不同病期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染;迁延及慢性腹泻则应注意调整肠道菌群及饮食疗法。

　　1.饮食疗法腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加(肠黏膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等)，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食;人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎多有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。

　　2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键。

　　(1)口服补液：世界卫生组织推荐的口服补液盐(ORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50～80ml/kg，中度脱水约80～100ml/kg，于8～12小时内将累积损失量补足。脱水纠正后，可将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。

　　(2)静脉输液：适用于中度及以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。

　　1)第一天补液：①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、中度脱水约为120～150ml/kg、重度脱水约为150～180ml/kg，对少数营养不良，肺炎、心、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别做较详细的计算;②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗、低渗、高渗)分别选用，一般等渗性脱水用l/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理;③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20ml/kg等张含钠液，30～60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～l0ml/kg。脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于l2～16小时内补完，约每小时5ml/kg。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液;④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正。也可根据临床症状和血气分析结果，另加碱性液纠正。对重度酸中毒可用l.4%碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用;⑤纠正低钾、低钙、低镁：见尿后(有尿或来院前6小时内有尿)应及时补钾。按每日3～4mmol/kg(相当于氯化钾200～300mg/kg)，缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg(相当于氯化钾300～450mg/kg)。轻度脱水可分次口服;中、重度脱水可予静滴给予。氯化钾静滴浓度不得超过0.3%(40mmol/L)。每日静脉补钾时间不应少于8小时。切忌将钾盐静脉推人，否则可危及生命。一般静脉补钾要持续4～6天，严重缺钾者应适当延长。出现低血钙症状时可用10%葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注，每次l～2ml/kg，最大量l0ml/次;低血镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。

　　2)第2天及以后的补液：经第l天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第2天及以后主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口服液量不足，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算，并供给足够的生理需要量。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/3～1/5张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少、随时丢随时补”的原则，用1/2～1/3张含钠液补充。将这两部分加在一起于12～24小时内均匀静滴。仍需注意继续补钾和纠正酸中毒。

　　3.药物治疗

　　(1)控制感染

　　1)水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和黏膜保护剂。如伴有明显全身中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿、衰弱患儿(免疫功能低下)可酌情选用抗生素治疗。

　　2)黏液、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用抗G一杆菌抗生素及大环内酯类抗生素。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用新青霉素、万古霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。

　　(2)肠道微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌制剂。

　　(3)肠黏膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。

　　(4)避免用止泻剂：如洛哌丁胺，因有抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。

　　(5)补锌治疗：对于急性腹泻患儿，应每日补充锌制剂，可缩短病程。6个月以上婴儿补充锌元素每日20mg，疗程10～14天;6个月以下婴儿补充锌元素每日 l0mg，疗程10～14天。

　　对迁延性和慢性腹泻治疗因迁延性和慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。此类病儿多有营养障碍，继续喂养(进食)是必要的治疗措施，长时间禁食对机体有害。