2015年临床助理医师实践技能考试复习讲义(5)

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水肿的概述

　　水肿是指血管外的组织间隙有过多的液体积聚。当液体积聚超过体重的4%～5%时可表现为显性水肿。水肿可分全身性和局限性。全身性水肿为液体在组织间隙内弥漫分布，若皮肤受压后出现凹陷，称为凹陷性水肿;局限性水肿为液体在组织间隙内局部分布，这种水肿可以是凹陷性，也可以是非凹陷性。水肿严重者可以出现腹腔、胸腔积液。脑水肿、肺水肿的形成机制特殊，不属于本节讨论范围。

淋巴结肿大的诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对淋巴结肿大问诊

　　a.应注意淋巴结肿大的部位：淋巴结是局部肿大还是全身性肿大。①局部肿大常见于：非特异性淋巴结炎：某些部位的急、慢性炎症，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎引起的局部淋巴结肿大;淋巴结结核常位于颈部淋巴结;恶性肿瘤如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等常有相应部位淋巴结转移;②全身性淋巴结肿大常见于：组织细胞坏死性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、系统性红斑狼疮、链霉素过敏等。

　　b.应注意肿大的淋巴结有无疼痛：一般由感染引起的淋巴结肿大，通常都有疼痛，增长特别迅速的淋巴结肿大，也常伴有胀痛;无痛性淋巴结肿大通常见于肿瘤和自身免疫性疾病。

　　2)相关鉴别问诊

　　a.伴局部感染：此时的局部淋巴结肿大通常是由感染引起的。

　　b.伴肿瘤：此时的局部淋巴结肿大通常与肿瘤转移有关，如胃癌、食管癌通常转移到左锁骨上淋巴结，肺癌通常转移到右锁骨上淋巴结等。

　　c.伴低热、盗汗：常见于结核引起的淋巴结肿大。

　　d.伴全身多脏器损害：常见于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等。

　　3)诊疗经过问诊

　　a.患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查?如血常规、尿常规、粪便常规、骨髓检查和骨髓活检、淋巴结活检、肝功能(包括胆红素)检查、胸部X线片或胸部CT、腹部B超或腹部CT及某些免疫学检查如血清免疫球蛋白、补体、血浆蛋白电泳、辅助和抑制性T细胞测定和抗核抗体谱检查等。检查结果如何?

　　b.治疗和用药情况，疗效如何?包括各种抗生素治疗的疗效和肾上腺皮质糖激素或免疫抑制剂的治疗疗效等。

　　4)患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、小便和大便、体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。

　　(2)相关既往及其他病史的问诊

　　1)既往有无各种局部感染、结核病、肝炎、自身免疫性疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;有无药物和食物过敏史;有无外伤、手术史。

　　2)有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好;性病和冶游史。

　　3)爱人健康状况，女性月经婚育情况，有无流产史等。

　　4)家族史：有无相关遗传性疾病家族史。

　　2.体格检查

　　(1)仔细检查全身浅表部位(主要包括颈、锁骨上、腋下、腹股沟及滑车上等部位)淋巴结：检查中若发现肿大淋巴结，应注意其部位、大小、形状、数目、硬度、活动度、有无压痛、表面特点、与周围组织有无粘连及局部皮肤有无红肿、瘢痕、窦道等情况。对诊断会有帮助。如急性炎症引起的淋巴结肿大常有压痛，表面光滑，无粘连，发病初期质地较软。慢性炎症所致者常疼痛较轻、质地较硬。淋巴结结核时肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连，若发生干酪样坏死，可触到波动，破溃可形成瘘管，愈合后形成瘢痕。恶性肿瘤淋巴结转移如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等，肿大的淋巴结无压痛而质硬，常与周围组织粘连。淋巴瘤的淋巴结肿大质地呈象皮感。临床可根据肿大淋巴结的部位寻找原因，因此了解浅表淋巴结组群与其引流区之间的关系很重要(见表3)。

　　(2)其他检查：包括全面体检，特别注意感染灶、原发肿瘤的体征、脾脏大小等，必要时做肛诊和妇科检查。

　　3.辅助检查

　　(1)血象：因病因不同而异。细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例增高;病毒感染时常淋巴细胞比例增高;过敏性疾患时，嗜酸粒细胞会增高;急性白血病和骨髓转移瘤等常有全血细胞减少，白血病还见到原始和幼稚细胞。

　　(2)骨髓检查：对某些血液病如急性和慢性淋巴细胞白血病等会提供诊断依据，对淋巴瘤及其他恶性实体瘤会提示是否有骨髓侵犯。同时还可作染色体检查。

　　(3)需要选择做的检查：考虑传染性单核细胞增多症时应做嗜异性凝集试验;考虑结核感染做PPD试验、结核抗体检查;考虑免疫性疾病应做相关特异性抗体如抗核抗体等检查;怀疑Castleman病或免疫性疾病时，应做免疫球蛋白检查;考虑性病所致者如梅毒和艾滋病，可做梅毒血清反应和HIV抗体检查等。

　　(4)淋巴结活检：这是对淋巴结肿大诊断最有意义的检查。为了提高诊断阳性率和准确性，应选择新近肿大的淋巴结，特别是颈部或锁骨上淋巴结，因为此处受感染等因素影响小。

　　(5)其他检查：①胸部X线片和腹部B超检查，以发现内部触不到的或不易触到的肿大淋巴结及有关病变，必要时可做CT检查;②消化道造影或内镜检查，有助于消化道淋巴瘤及其他肿瘤的诊断。

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