2015年临床助理医师《实践技能》复习要点(22)

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瘫痪的发病机制

　　完成一个随意运动动作，必要有完整的运动系统锥体系统和效应器(骨骼肌)。因此瘫痪的原因可由上、下运动神经元性、神经肌肉传导障碍和肌肉病变引起。锥体外系统和小脑系统仅为协调作用，其损害不引起瘫痪。

　　(1)下运动神经元瘫痪(弛缓性瘫痪)：随意运动的完成系由于神经系统控制的骨骼肌的收缩，直接支配骨骼肌的是周围运动神经元(包括脊髓的前角细胞和脑干的运动神经核)。脊髓前角细胞有大、小两种，大的为a运动细胞，小的为r运动细胞，其轴突分别为a和r纤维。组成骨骼肌的肌纤维可分为梭外肌及梭内肌(肌梭)两种，a运动细胞支配梭外肌纤维，r运动细胞支配梭内肌纤维。每个a运动细胞支配100～200个肌纤维。

　　肌张力和腱反射决定于肌梭及起源于它的传人纤维和r运动细胞。叩击肌腱，肌梭受牵张而兴奋，冲动沿着传人纤维至前角，因与同节或邻近的a运动细胞发生突触，后者受到兴奋而引起相应的梭外肌纤维发生短暂的肌肉收缩，这就是腱反射(或牵张反射);然后肌纤维松弛而腱反射终止。因此肌梭纤维的状态和7 运动细胞的兴奋状态(正常受皮质脊髓束和其他核上性纤维的抑制)决定腱反射的活动水平及肌肉对牵张的反应。肌张力实质上也是一种反射。下运动神经元损害时，腱反射和肌张力减退和消失，而且导致肌肉萎缩，可在3个月内减小至肌肉原来大小的20%～30%，称为失神经性萎缩。

　　当下运动神经元受损害时，其应激性增高而对其支配的肌纤维有自发性的冲动发放，表现为一个或一个以上运动单位的孤立收缩，称为肌束颤动，肉眼可见到，在肌电图上为大的双相或多相的动作电位。失神经性肌纤维虽不再能对神经冲动起反应，但变为敏感而有个别肌纤维的自发性收缩，称为肌纤维颤动.只能在肌电图上见到，为重复的短时间的棘波电位。

　　不同程度的下运动神经元损害后不久，神经和肌肉的电兴奋即发生数量上和质量上的变化，表现为不完全或完全性的电变性反应。

　　下运动神经元瘫痪可由前角、前根、神经丛或周围神经的损害引起，除上述下运动神经元瘫痪的共同特点外，尚有各自的临床表现，详见本指南的“运动系统”节。

　　(2)上运动神经元瘫痪(痉挛性瘫痪)：锥体束包括皮质脊髓束和皮质延髓束，系由大脑皮质运动区的巨锥细胞及其轴突组成。巨锥细胞位于大脑额叶的中央前回，并且左侧躯体由右侧运动中枢支配，右侧躯体由左侧运动中枢支配，每一部位皮质运动代表区的大小比例与该部分功能的精细程度有关，运动愈精细的部分，其皮质运动代表区愈大。如手区面积较大。

　　锥体束进入半球白质，组成放射冠纤维，通过内囊的膝部及后肢的前2/3。在中脑水平，锥体束在大脑脚的中3/5处。因为除了面神经核的下部和舌下神经核中支配颏舌肌的亚核只接受对侧皮质延髓束支配外，其他的脑干颅神经运动核都接受双侧皮质延髓束支配。皮质脊髓束的大部分(80%～85%)纤维在延髓下端的腹侧交叉至对侧，而后在脊髓侧束中下降，称为皮质脊髓侧束;少数(15%～20%)纤维在延髓下端并不交叉至对侧，称为皮质脊髓前束，可在脊髓白质前联合处交叉到对侧与皮质脊髓侧束一样支配对侧的前角细胞。

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