2015年临床助理医师《实践技能》冲刺试题（12）

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　　病例摘要：

　　女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

　　查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血Hb 110g/L,WBC 4.5´109/L, N 53%, L47%, plt 210´109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白(-)，尿糖(++)

　　时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

　　评分要点：(总分20分)

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断　　　　1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)　　　3分

　　2.糖尿病2型　　　　　　　　　　　　　　　1分

　　(二)诊断依据

　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 2分

　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1分

　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖(++)　　　　 1分

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.支气管扩张 2分

　　2.肺脓肿 2分

　　3.肺癌 1分

　　三、进一步检查(4分)

　　1.X线胸片 1分

　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 2分

　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 1分

　　四、治疗原则(3分)

　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2分

　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1分

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