2010中西医实践技能考试病例分析：心律失常

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　　中西医结合医师实践技能考试第一站考查的是病例分析，即辨证论治。无论是中西医结合执业医师还是中西医结合助理医师的考生，如果在实践技能考试中能顺利拿到病例分析(辨证论治)的40分，那无疑为您顺利通过考试奠定了基础。

　　女，50岁，心悸时作6个月余。

　　患者于6月前不慎受凉，咽痛发热、咳嗽咯痰，自服感冒退热冲剂等药物，病情逐步好转，几周后自觉心中悸动不安，时发时止，劳累后明显，同时伴有胸闷，头晕，面色无华，神疲倦怠而无力。查体：T：36.2℃，P：180次/分，R：16次/分，BP：100/60mmHg.神志清，精神可，腹平软，大小便可，舌质淡红，苔薄白，脉细弱，时而有结代。心电图：QRS波群畸形，时间>0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反，无P波，偶可发生心室夺获。心肌酶谱(-)，柯萨奇病毒抗体(+)，心脏彩超：无明显异常。

　　要求：根据以上病史摘要，请将：辨病辨证依据、西医诊断依据、入院诊断、治法、选方用药写在文本框上。

　　时间：60分钟。

　　参考答案：

　　辨病辨证依据：心主血脉，其华在面，血虚则面色不华;心血不足，不能养心，故现心悸;心血亏损不能上荣于脑，故而头晕;气虚血亏，则神疲倦怠无力;心血不足，舌、脉失于濡养，则舌质淡红，脉象细弱，时而有结代。

　　西医诊断依据：

　　1.心悸，时发时止，劳累后明显，遇劳则剧。

　　2.心电图：QRS波群畸形，时间>0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反，无P波，偶可发生心室夺获。

　　请与伴有室内差异传导的阵发性室上性心动过速鉴别：

　　①阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病的人，多有反复发作的既往史;而室性心动过速多见于严重器质性心脏病患者及洋地黄、奎尼丁中毒等。②阵发性室上性心动过速时心律整齐;而室性心动过速时心律可有轻度不齐。③阵发性室上性心动过速伴有室内差异性传导，其QRS波群多呈右束支传导阻滞图形;如QRS波群呈左束支传导阻滞图型或V1的QRS波群呈qR、RS型或QR型者则多为阵发性室性心动过速。④如偶尔发生心室夺获或心室融合波，则利于阵发性室性心动过速的诊断。

　　入院诊断：

　　中医诊断：心悸——心血不足证

　　治法：补血养心，益气安神。

　　方药：归脾汤加减。

　　白术9克，茯神9克，黄芪12克，龙眼肉12克，酸枣仁12克，人参6克，木香6克，炙甘草6g，当归9克，远志6克，生姜5片、大枣3枚。

　　【方组趣味记忆】四君归期早，远知龙眼香。解：四君(四君子汤：人参、白术、茯苓、炙甘草)，归(当归)，期(黄芪)，早(酸枣仁)，远知(远志)，龙眼(龙眼肉)，香(木香)。

　　服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

　　西医诊断：心律失常——室性心动过速

　　治疗原则：

　　1.一般治疗：解除患者顾虑，适当活动，忌烟，少饮咖啡、浓茶，避免劳累。适当给予镇静剂、安眠药物有时也奏效。

　　2.药物治疗：室速如无显著的血流动力学障碍，首先给予利多卡因50～100mg静脉注射，有效后以1～4mg/min的速度继续静脉滴注;静脉注射索他洛尔与普罗帕酮亦十分有效，无效时可选胺碘酮静脉注射。有血流动力学障碍，如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足，应迅速施行直流电复律。

　　3.非药物治疗：心脏电复律、导管消融术、外科治疗。