病毒性肝炎(肋痛)(40分)
例:孙某,男性,52岁,职员,已婚。2011年3月22日初诊。
发现HBsAg阳性史10年,因无不适症状,故未作进一步检查。1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛,悠悠不休,遇劳加重,未予诊治。近一周来上述症状加重,自觉倦怠乏力,口干咽燥,烦热,头晕目眩,遂来诊。
查体:T 36.5℃,P 72次/分,R 18次/分,BP 120/70mmHg。神志清,中等体形,舌质红,苔少,脉弦细。肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。
辅助检查:肝功能谷丙转氨酶 52U/L,谷草转氨酶 128U/L,总胆红素 16μmol/L。乙肝病原学检查:HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc抗体(+)。
答题要求:
1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。
2.鉴别诊断:请与自身免疫性肝炎相鉴别。 主诉:肝区隐痛伴遇劳加重一周(1分)
现病史:孙某,男性,52岁,职员,已婚,1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛,悠悠不休,遇劳加重,近一周来上述症状加重,自觉倦怠乏力,口干咽燥,烦热,头晕目眩。(2分)
既往史:乙肝表面抗原阳性史10年(1分)
体格检查:T 36.5℃,P 72次/分,R 18次/分,BP 120/70mmHg。神志清,中等体形,舌质红,苔少,脉弦细。肝区叩痛(+)(1分)
辅助检查:肝功能谷丙转氨酶 52U/L,谷草转氨酶 128U/L,总胆红素 16μmol/L。乙肝病原学检查:HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc抗体(+)。(1分)
中医辨病辨证依据(含病因病机分析):(5分)
以胁痛为主症,诊断为胁痛。年老体虚,精血亏损,肝阴不足,又兼肝郁化热,耗伤肝阴,不能濡养肝络,故而胁肋隐痛,悠悠不休。遇劳加重为阴虚胁痛之特征。阴虚易生内热,故口干咽燥,心中烦热。精血亏虚,不能上荣,故头晕目眩。肝主筋,肝阴不足,四肢筋骨失于濡养,故倦怠乏力。舌质红,苔少,脉弦细均为阴虚内热之象。
西医诊断依据:(6分)
1.发现HBsAg阳性史10年。
2.胁痛,乏力,头晕目眩,心烦,口干咽燥。
3.肝功能:谷丙转氨酶 52 U/L,谷草转氨酶 128 U/L,总胆红素 16 μmol/L;乙肝病原学检查:HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc抗体(+)。
鉴别诊断:(4分)
自身免疫性肝炎:可有持续发热,游走性、复发性大关节炎等肝外表现,患者无乙肝感染史,免疫学中自身抗体相关检查多呈阳性表现。
诊断:中医疾病诊断:胁痛 (2分) 中医证型诊断:肝肾阴虚证(2分) 西医诊断:乙型病毒性肝炎(3分) 中医治法:养血柔肝,滋阴补肾。(2分) 方 剂:一贯煎加减。(2分) 药物组成、剂量及煎服法:(3分)
生地黄15g 枸杞子15g 北沙参15g 麦冬9g 川楝子12g 山栀子9g 当归9g 三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。 西医治疗原则及方法:(4分)
1.干扰素治疗,可联合利巴韦林抗病毒。
2.保肝药物。
3.对症支持。
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