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周××,女,49岁,工人,2003-1-24入院。平时多操劳家务,患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30~60×109/L,服用强的松后,血小板有所上升。l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多,且感心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,无发热,无关节疼痛,无腹痛,无血尿,无蝶型红斑,查血常规示血小板23×109/L,故来诊。查见:T:36.8℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:20/13Kpa.神志清,颧红,舌质红,舌苔少,脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,未见其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC7×109/L,HBl23g/L,PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL.
标准答案:住院病历
姓名:周×× 性别:女
年龄:49岁 民族:汉族
婚况:已婚 职业:工人
主诉:反复皮肤瘀点瘀斑2年,加重1周。
现病史:患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L~60×109/L,服用强的松后,血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多,且感心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,无发热,无关节疼痛,无腹痛,无血尿,无蝶型红斑,查血常规示血小板PLT23×109/L,故来诊。
刻下:心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,皮肤散在瘀斑瘀点。
既往史:既往健康,无重要病史可载。
个人史:生活无不良嗜好。
过敏史:无药物及食物过敏史。
婚育史:已婚,生育一子。
家族史:父母早逝,病史不详,否认家族性遗传病史。
体格检查
T:36.8℃ P:84次/分 R:21次/分 BP:20/13Kpa
整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质红,舌苔少,脉细数。
皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
头面部:头发光泽可,头皮无异常;颧红,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率84次/分,律齐,未闻及杂音。
血管:未见异常。
腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
二阴及排泄物:未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
神经系统:未见异常。
实验室检查:血常规WBC7×109/L,Hbl23g/L,PLT23×109/L;PAIGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL.
辨病辨证依据:患者女性,49岁,劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤,且反复出血导致阴血亏损,虚火内生,迫血妄行,血溢脉外而成紫斑。阴虚则火旺,而火旺更易伤阴,虚火伤及脉络,故见肌衄或他处出血。水亏不能济火,心火扰动,故心烦。火热逼津液外泄则盗汗,耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年,阴虚及肾,肾精不足,出现头晕耳鸣,手足心热。舌质红,舌苔少,脉细数,为火旺而阴液不足之象。
西医诊断依据
1、有心烦,口渴,盗汗,头晕耳鸣,手足心热等症状。
2、查体:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,颧红。
3、血常规示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。
4、强的松治疗血小板有所上升。
入院诊断
中医诊断:血证紫斑 阴虚火旺
西医诊断:特发性血小板减少性紫癜
治则:滋阴降火,宁络止血。
方药:茜根散加减
茜草根15 黄芩9 阿胶烊9 侧柏叶15 生地黄15 炒丹皮15
女贞子15 旱莲草15 玄参9 甘草6 山萸肉12 山药15
水煎服
签名
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