2014中医医师中医儿科学复习要点：疫毒痢

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　　疫毒痢

　　一、定义

　　中毒型细菌性痢疾(疫毒痢)是由感受痢疾杆菌(湿热疫毒)引起的急性肠道时行疾病。临床以突然高热、昏迷、抽搐，甚则内闭外脱为主要特征。

　　又称“疫痢”、“时疫痢”、“暴痢”、“热毒痢”等，

　　【概述】

　　1、流行病学特点

　　(1)传染源：病人和带毒者。

　　(2)传播途径：胃肠道传播，污染食物、水、生活用品或手，经口使人感染;苍蝇污染食物传播。

　　(3)易感人群：主要为儿童，以2～7岁发病率最高。

　　(4)免疫性：病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同毒性之间多无交叉免疫，故可重复感染。以散发病例为主。

　　2、发病季节： 夏秋季多见。

　　3、临床特点：

　　(1)起病急骤：来势凶猛，中毒症状严重，如常伴高热、易发生惊厥、昏迷等。

　　(2)大便情况：便下赤白脓血可见，亦可不见。

　　(3) 病情发展迅速：疫毒易于深入，内陷厥阴，戕害正气，病情常在数小时内急骤变化，出现内闭外脱。

　　4、预后：病势凶险，死亡率较高。

　　特别注意早期诊断，积极救治。

　　中毒型细菌性痢疾(简称中毒性菌痢)

　　病原体：志贺氏菌属，革兰氏阴性杆菌，简称痢疾杆菌。人结肠上皮细胞和生长繁殖;细菌裂解后产生的大量内毒素与少量外毒素。高热、休克、DIC、脑水肿和颅内高压

　　【临床表现】

　　潜伏期多数为1—2天，短者数小时。

　　起病急骤，突发高热,少数患儿体温不升，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻;也有在发热、脓血便2—3天后始发展为中毒型。

　　【临床表现】

　　一、休克型

　　精神萎靡，面色苍白，四肢厥冷，脉搏细数，呼吸加快，血压正常或偏低，脉压差小，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。

　　二、脑型

　　因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。三、混合型

　　同时具有以上两型表现，病情最为严重。

　　【诊断】

　　一、诊断要点

　　1.流行病学史 　 多在夏秋季节，常为易感儿童，常有饮食不洁或与痢疾病人接触史。

　　2.临床表现　突然高热，烦躁，嗜睡，谵妄，昏迷，抽搐，甚则迅速出现内闭外脱，痢下脓血，或及时肛拭子或灌肠液检查发现脓血便。

　　3.实验室检查　血象白细胞总数轻至中度增多，可达(10～20)X10’/L，以中性粒细胞为主。大便外观粘液脓血便，镜检有大量脓细胞、白细胞，并有红细胞，如发现吞噬细胞更有助诊断。大便培养可见痢疾杆菌。

　　二、鉴别诊断

　　1.高热惊厥

　　2.小儿暑温(乙脑)

　　高热、昏迷、抽搐一般不在发病第1天，多在2～3天之后，外脱较少，脑膜刺激征、病理反射明显，脑脊液检查有改变，粪便检查正常。

　　三、诊法提示

　　1.注意询问流行病学史。

　　2.注意发病急、病情变化快的发病特点。

　　3.注意观察发热、意识障碍、抽搐，甚至内闭外脱表现。

　　4.及时做大便常规检查，确诊需做细菌培养。

　　【辨证论治】

　　一、辨证要点

　　1、辨闭与脱

　　闭：正盛邪实、毒热内闭，陷于厥阴，见高热、昏迷、抽搐。

　　脱 ：正不胜邪，在毒热内闭的同时，又突然阳气外脱，见面白、肢厥、汗冷、息微、脉弱等。

　　2、辨内闭轻重

　　3、辨外脱程度

　　二、治疗原则

　　1、中医清热解毒、开闭固脱为基本原则。

　　毒热内闭者，宜泻火开闭，以防外脱。

　　阳气外脱者，宜回阳固脱，以防暴脱。

　　2、积极救治，中西医结合。

　　三、ydl分证论治

　　1.毒热内闭

　　证候特点：

　　(1)毒热内闭：突然高热、昏迷、抽搐;

　　(2)大便情况：或痢下脓血，或未痢下而肛拭或灌肠取粪便检查证实脓血便。

　　治法：清肠解毒，泻火开闭。

　　方药：黄连解毒汤加减。

　　2.内闭外脱

　　证候特点：

　　(1)毒热内闭：高热、昏迷、抽搐;

　　(2)阳气外脱：面白、肢厥、冷汗、呼吸急促或深浅不均、脉弱等;

　　(3)大便情况：或痢下脓血，或未见痢下而肛拭或灌肠取粪便检查证实脓血便。

　　治法 ：益气回阳，救逆固脱。

　　方药：参附龙牡救逆汤。

　　【其他疗法】

　　三、西医疗法

　　1、降温止惊 　物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可静脉注射地西泮。

　　2、防治脑水肿和呼吸衰竭20﹪甘露醇; 保持呼吸道通畅; 吸氧;短期加用地塞米松静脉推注。如有严重呼吸衰竭者使用呼吸机。

　　3、防治循环衰竭

　　1扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡;2调整血管舒缩功能，常用的药物有东莨菪碱、多巴胺和阿拉明等;3其他药物，如肾上腺皮质激素，纳洛酮 。

　　4、抗菌治疗

　　可选用头孢噻肟钠或头孢曲松钠(头孢三嗪) 、丁胺卡那霉素等药物。

　　三、西医疗法

　　【预防与调护】

　　1.及时隔离、彻底治疗患者至粪便培养2次阴性，带菌者也应彻底治疗。患者食具、用具、排泄物应予严格消毒。

　　2.做好饮水、饮食、粪便管理，消灭苍蝇。

　　3.培养良好卫生习惯，饭前便后要洗手。讲究饮食卫生，不喝生水，不吃腐烂不洁的食物。

　　4.口服活菌苗，目前国内主要采用口服痢疾F2a型“依链株”活疫苗。免疫期可维持6～12个月。

　　5.保持环境安静，室温宜在30‘C以下，供给充足的水分、营养。昏迷、抽搐者，按急惊风护理。

　　6.密切观察面色、呼吸、脉搏、血压等变化，及时发现危重症，以便抢救。

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