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第二单元 问诊

　　考情分析

　　知识要点

　　1.一般项目 一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠性。

　　2.主诉 主诉是迫使病人就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因。若主诉包括几个症状，应按发生的先后顺序排列。通常用一两句话加以概括，力求简明扼要。主诉要有显著的意向性，确切的主诉常可提供对某系统疾病的诊断线索。尽可能用病人自己的言词，不用诊断用语。

　　对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，也可用以下方式记录主诉。如“血糖升高2个月，入院进一步检查”，“发现胆囊结石2个月，入院接受手术治疗”。

　　3.现病史 现病史是病史中最重要的部分(助理2004)，包括现在所患疾病的最初症状、自开始到就诊时的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

　　(1)起病情况与患病时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点。有的起病急骤，如脑栓塞、脑出血、心绞痛;有的起病缓慢，如肺结核、高血压病等。

　　患病时间指起病到就诊或入院的时间。先后出现几个症状或体征时，需按时间顺序分别记录。

　　(2)主要症状的特点：

　　①部位：主要症状的准确部位有助于确定病变的部位。

　　②性质：同一症状有不同的性质，症状性质不同，临床意义亦不同。

　　③持续时间：如持续性腹痛，可能为炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液刺激腹膜所致;阵发性腹痛，可能为空腔脏器平滑肌痉挛;持续性腹痛伴阵发性加剧，多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时。

　　④程度：指症状的严重程度。

　　⑤缓解和加剧的因素：如心绞痛因增加心肌耗氧量而诱发，休息或含化硝酸甘油后缓解。

　　(3)病因和诱因：问诊时，应尽可能地了解与本次发病的有关病因(如外伤、感染、遗传、变态反应等)和诱因(如气候变化、情绪激动或抑郁等)。

　　(4)病情的发展与演变：主要症状的变化或新症状的出现，都是病情的发展与演变。如慢性支气管炎病人，咳嗽、咳痰、喘息中任何一项明显加剧都提示病人处于急性发作期;如果有进行性加重的呼吸困难提示有慢性阻塞性肺气肿;当出现下肢水肿时则提示病人已进入肺心病右心衰阶段。

　　(5)伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，称为伴随症状。

　　(6)诊治经过：本次就诊前已接受过其他医疗单位诊治时，应当询问已接受过的检查及检查结果，若已进行治疗则应询问使用的药物名称、剂量、给药途径、疗程及其效果，以便为制定本次诊断治疗方案时参考。

　　(7)病程中的一般情况。

　　4.既往史 既往史包括病人既往的健康情况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防接种、过敏史等，尤其是与现病有密切关系的疾病的历史。如冠心病的病人，应当询问过去是否有过高血压病、高脂血症、糖尿病等;对风湿性心脏病病人，询问过去是否有反复咽痛、游走性关节痛等。

　　5.系统回顾

　　(1)头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。

　　(2)呼吸系统：咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、呼吸困难、胸痛。

　　(3)循环系统：心悸、活动后气促、咯血、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥。

　　(4)消化系统：食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、便血、黄疸。

　　(5)泌尿生殖系统：腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。

　　(6)血液系统：面色苍白、乏力、头昏眼花、皮肤黏膜出血、骨痛、淋巴结肿大、肝和脾肿大。

　　(7)内分泌系统及代谢：食欲亢进、食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经。

　　(8)肌肉骨骼系统：关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩、运动障碍。

　　(9)神经系统：头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常。

　　(10)精神状态：错觉、幻觉、思维障碍、注意障碍、定向力障碍、情绪异常、睡眠障碍。

　　6.个人史 个人史包括：①社会经历：出生地、居住地区和居留时间(尤其是传染病疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好。②职业和工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。③习惯与嗜好：起居与卫生习惯、特殊嗜好与摄入量等。④冶游史。

　　7.婚姻史略

　　8.月经史及生育史略

　　9.家族史 家族史的内容包括询问双亲与兄弟姐妹及子女的健康状况，特别应询问有无患同样疾病者，有无与遗传有关的疾病以及传染病。

　　活学活用

　　在问诊过程中，医生要避免暗示性语言，以免使病入在不了解的情况下随声附和，使病史记录失真，引起失治误治。

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