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　　皮肤检查

　　1.皮肤弹性异常改变的临床意义

　　皮肤弹性即皮肤紧张度。弹性差临床常见于患慢性消耗性疾病或严重脱水的病人。水肿可见于心、肾功能不全及甲状腺功能减退(助理2000)导致的黏液性水肿等，其中黏液性水肿为非凹陷性。

　　2.皮疹、出血点与紫癜、蜘蛛痣、水肿、皮下气肿、皮下结节的检查法及临床意义

　　(1)皮疹检查法及临床意义：

　　①斑疹：见于斑疹伤寒、斑疹、丹毒和风湿性多形性红斑等。

　　②玫瑰疹：见于伤寒和副伤寒。

　　③丘疹：见于药疹、麻疹、猩红热和湿疹等。

　　④斑丘疹：见于风疹、猩红热和药疹等。

　　⑤荨麻疹：见于食物或药物过敏。

　　(2)皮下出血：

　　①出血点：出血面直径不超过2 mm。

　　②紫癜：皮下出血面直径3～5 mm。

　　③瘀斑：皮下出血面直径5 mm以上。

　　④血肿：皮下出血伴有皮肤显著隆起。

　　(3)蜘蛛痣：①动脉呈分支性扩张(助理2002/2004)，在皮肤上形成血管痣，形似蜘蛛，见于慢性肝炎、肝硬化。②检查方法：用铅笔压迫蜘蛛痣中心，其辐射状血管网即褪色，去除压力后又出现，出现在上腔静脉分布区域，如面颊、手背、上臂与前胸等处，罕见于下肢。

　　(4)皮下结节：触诊检查注意其大小、硬度、部位、活动度、有无压痛，常见于风湿小结、结缔组织疾病等。

　　淋巴结检查

　　1.局部或全身性浅表淋巴结肿大的临床意义

　　(1)局部浅表淋巴结肿胀：

　　①非特异性淋巴结炎：一般感染是最常见的原因。

　　②淋巴结结核：结核性淋巴结肿大多见于颈部，大小不等，可以互相粘连。

　　③转移性淋巴结肿大：肿瘤转移性淋巴结肿大、质硬，无压痛，容易与周围组织粘连而固定。左锁骨上窝淋巴结肿大多为腹腔脏器癌肿(胃癌、肝癌等)转移(执业2001/2005，助理2001/2002/2003/2004);右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿，如肺癌(助理2000)转移。颈部淋巴结肿大，疑为癌肿转移时，应首先考虑鼻咽癌(助理2001/2003)。

　　(2)全身淋巴结肿大：多见于白血病和淋巴瘤等。

　　头部检查

　　1.头颅与颜面异常的临床意义　①小颅：见于痴呆症。②方颅：见于小儿佝偻病、先天性梅毒。③巨颅：见于脑积水。④颜面下颌增大前凸，两颧和眉弓高凸，口唇增厚，可见于肢端肥大症。

　　2.瞳孔及瞳孔反射的一般检查及异常改变的临床意义

　　(1)瞳孔大小正常：双侧同圆等大，正常瞳孔直径3～4 mm，随着光线强弱开大缩小。瞳孔缩小见于吗啡(助理2005)、巴比妥、毛果芸香碱、氯丙嗪等药物影响及有机磷农药中毒。瞳孔开大见于阿托品药物影响，视神经萎缩所致失明和濒死时。

　　(2)瞳孔大小不等：常见于脑肿瘤(执业2001，助理2000)、脑疝和脑外伤等。

　　(3)瞳孔形状异常：瞳孔呈椭圆形，常见于青光眼，或眼内肿瘤。

　　(4)对光反射：昏迷病人(助理2006)对光反射迟钝或消失。

　　3.唇、口腔黏膜、齿及齿龈、舌、咽、扁桃体的检查法及异常改变的临床意义

　　(1)口唇检查：口唇苍白见于贫血、虚脱;口唇发绀见于心肺功能不全(助理2002/2004)等;口角糜烂见于核黄素缺乏(助理2000);唇缘疱疹为单纯性疱疹病毒感染而致，见于大叶性肺炎、感冒、流脑、疟疾等;口角斜见于面神经麻痹和脑血管病(助理2002/2004)。

　　(2)口腔黏膜检查：检查时应在自然光线下或手电筒照射下进行，如在第二磨牙的颊黏膜处见针头大小白色斑点为麻疹黏膜斑，对麻疹早期诊断有意义;口齿第二磨牙相对的颊黏膜上可见到腮腺开口，如有红肿，见于流行性腮腺炎。

　　(3)牙齿及齿龈检查：检查牙齿注意有无龋齿、缺齿、义齿、残根和牙齿颜色、形状。齿龈游离缘出现灰黑色点线为铅线，见于慢性铅、汞、铋、砷中毒时。

　　(4)舌检查：

　　①舌色与形态：正常舌呈淡红色，舌面湿润覆有薄白苔。色淡见于贫血或营养不良;干燥舌见于严重脱水;地图舌见于核黄素缺乏;草莓舌见于猩红热;牛肉舌见于烟酸缺乏;镜面舌见于慢性萎缩性胃炎、恶性贫血等;毛舌见于体弱久病或长期大量应用抗生素后真菌生长。

　　②舌运动检查：正常舌伸出方向居中，运动灵活;舌体偏斜见于舌下神经麻痹;舌体震颤见于甲亢、神经症。

　　(5)咽和扁桃体检查：咽部黏膜红肿，见于急性咽炎;咽部黏膜发红、粗糙，并有滤泡增生，见于慢性咽炎。

　　扁桃体肿大分度：Ⅰ度肿大不超过咽腭弓，Ⅲ度肿大达到或超过咽后壁正中线，Ⅱ度介于两者之间。

　　颈部检查

　　1.颈部血管的检查法及异常改变的临床意义

　　(1)颈动脉搏动：检查颈动脉搏动明显，见于主动脉关闭不全、甲状腺功能亢进(甲亢)、严重贫血、高血压或心输出量增加或脉压增大的疾病。

　　(2)颈静脉检查：如坐位或半卧位可见明显颈静脉充盈，为颈静脉怒张，见于右心衰竭、心包大量积液及上腔静脉回流受限等。心室收缩时，颈静脉有搏动，见于右房室瓣(三尖瓣)关闭不全。

　　2.甲状腺、气管位置检查法及异常改变的临床意义

　　(1)甲状腺：

　　①望诊：观察甲状腺有无肿大、是否对称。

　　②触诊：触诊时让病人做吞咽动作，确定为甲状腺时，注意甲状腺肿大程度、硬度、光滑、有无结节、压痛及震颤，有无粘连和血管杂音。

　　甲状腺肿大分为3度：Ⅰ度不能看出肿大，但能触及;肿大在胸锁乳突肌以内为Ⅱ度;超过胸锁乳突肌者为Ⅲ度。

　　③甲状腺肿大的临床意义：单纯性甲状腺肿;甲亢：甲状腺可呈对称性或非对称性肿大，质地多柔软，可伴震颤及血管杂音;甲状腺肿瘤：甲状腺癌肿常呈不对称性肿大，表面凹凸不平，呈结节性，质地坚硬，可伴声音嘶哑;慢性淋巴细胞性甲状腺炎多为对称性，弥漫性肿大，与四周无粘连而边界清楚，表面光滑，质地坚韧而有弹性。

　　(2)气管：

　　①气管位置的检查方法。

　　②偏移的临床意义：气管向健侧推移，见于大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤等;气管被拉向患侧，见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连等。

　　胸壁及胸廓检查

　　1.常见异常胸廓的类型及临床意义

　　(1)桶状胸：胸廓左右径与前后径几乎相等，胸廓呈桶状，腹上角呈钝角，肋间隙加宽(助理2006)，见于肺气肿(助理2006)、支气管哮喘发作等。

　　(2)扁平胸：胸廓呈扁平状，前后径不及左右径的一半，腹上角呈锐角，见于慢性消耗性疾病，如肺结核。

　　(3)佝偻病胸(鸡胸)：胸廓前后径增大，横径缩小，左右两侧塌陷，胸骨特别是下部呈显著前突，形似鸡胸而得名。部分病人可见肋骨和肋软骨交界处变厚增大，上下相连呈串珠状，见于佝偻病(执业2000/2005，助理2002/2004)。

　　(4)漏斗胸：胸骨下端剑突处内陷，有时连同依附的肋软骨一起内陷而形似漏斗。见于佝偻病等。

　　(5)胸廓一侧或局限性变形：单侧或局部凹陷见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连;单侧膨隆见于一侧大量胸腔积液、气胸。

　　2.胸壁静脉曲张、胸壁及胸骨压痛的临床意义 胸壁静脉曲张为腔静脉回流受阻的征象。胸壁的压痛见于胸壁炎症、肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经痛。胸骨压痛见于白血病。

　　3.乳房检查法

　　(1)视诊：一侧乳房明显增大见于先天性异常，也可为一侧急性炎症或较大肿物所致。乳房皮肤呈“橘皮样变”为乳腺癌特征之一。乳头有血性溢液见于乳头瘤或乳腺癌。

　　(2)触诊：有压痛多为炎症，恶性病变压痛较少见。

　　肺和胸膜检查

　　1.正常呼吸类型及异常改变的临床意义 正常呼吸类型包括胸式呼吸和腹式呼吸。肺炎、肋骨骨折、胸膜炎时胸式呼吸变为腹式呼吸;肝肿大、大量腹水、腹膜炎症使腹式呼吸消失，变为胸式呼吸。

　　2.正常呼吸频率、深度、节律及异常改变的临床意义

　　(1)呼吸频率变化：正常人为16～20次/分，>24次/分为呼吸增快，见于发热、肺炎、心功能不全;<10次/分为呼吸减慢，见于颅内高压。

　　(2)呼吸深度变化：

　　①呼吸加深：即Kussmaul呼吸，见于代谢性酸中毒。

　　②呼吸变浅：见于肺气肿、胸膜疾患等。

　　(3)呼吸节律变化：常见为潮式呼吸，又名Cheyne-Stokes呼吸，见于颅内压增高、脑炎、脑膜炎及某些中毒。

　　3.触觉语颤和胸膜摩擦感

　　(1)触觉语颤：

　　触觉语颤增强见于：①肺实变：可见于大叶性肺炎肺实变、肺梗死、肺脓肿等。②肺内大而表浅的空洞。

　　触觉语颤减弱或消失见于：①支气管阻塞(助理2005)：如气道异物、阻塞性肺不张等。②肺内含气过多：如阻塞性肺气肿等。③大量胸腔积液、积气或胸膜肥厚。④胸壁水肿或气肿。⑤体质衰弱者、发音较弱等。

　　(2)胸膜摩擦感：主要见于急性纤维素性胸膜炎、肿瘤或尿毒症性胸膜炎等。

　　4.肺部叩诊方法及正常叩诊音

　　(1)肺部叩诊方法：一般肺部叩诊采用间接叩诊法。

　　(2)肺部正常叩诊音：清音。

　　5.肺下界及肺下界移动度

　　(1)肺下界正常值及异常改变的临床意义：正常情况下两侧肺下界大致相等，在锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为第6、8、10肋间。病理情况下，肺下界下移见于肺气肿;而肺下界上升见于胸腔积液、肺不张及腹腔巨大肿瘤、大量腹水等。

　　(2)肺下界移动度：正常人为6～8 cm。双侧肺下界运动度减弱见于阻塞性肺气肿;单侧肺下界运动度减弱见于肺炎、肺不张、肺纤维化、胸腔积液、气胸等。

　　6.肺部病理性叩诊音的临床意义

　　(1)浊音或实音：主要见于以下3种情况：①肺组织含气量减少时，如肺炎、肺不张、肺内肿瘤等。②胸腔的病变如胸腔积液、胸膜肥厚。③胸壁的病变如肿瘤、胸壁水肿等。

　　(2)鼓音：主要见于肺内或胸腔内含气量过多时，如大量胸腔积气、表浅而直径较大的肺空洞等。

　　(3)过清音：见于肺内含气量明显增加时(执业2006，助理2005)，如肺气肿。

　　7.正常呼吸音

　　(1)支气管呼吸音：粗糙而音调高，吸气时短而弱，呼气时间长而强，如同将舌抬高张口呼气发出的“哈”音。正常情况下在喉部、胸骨上窝及背部第6颈椎至第2胸椎之间的椎体之间可以听到。在此外的其他区域听到皆为病理性(助理2001/2003)。

　　(2)肺泡呼吸音：吸气时间长而强，呼气时间短而弱，类似于上齿接近下唇经口吸气时发出的“夫”音。于肺脏的大部分均可听到，其中在乳房下部、肩胛下区、腋窝下部听诊时较为明显。

　　(3)支气管肺泡呼吸音：其特点介于两者之间。正常情况下于右肺尖、胸骨角附近以及肩胛区可以听到。

　　8.病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音

　　(1)病理性呼吸音：

　　①病理性肺泡呼吸音：

　　肺泡呼吸音减弱或消失：一是进人肺泡内的气体减少，如肺炎及大量腹水、胸痛影响呼吸等。另一原因是呼吸音传导障碍，如胸腔积液、积气或胸膜肥厚等。

　　肺泡呼吸音增强：双侧增强主要见于发热、甲亢等;单侧增强见于对侧肺部病变使健侧呼吸运动代偿性增强。

　　呼气音延长：见于呼吸道阻塞或狭窄，如支气管哮喘、气道炎症或异物阻塞气道等。

　　②病理性支气管呼吸音：

　　肺内大空洞：如肺结核等都可出现空洞，如果空洞直径较大而且部位表浅，又与通气良好的支气管相通时，可在相应的体表部位听到支气管呼吸音。

　　压迫性肺不张：在胸腔积液、肺部肿块的情况下肺组织受压发生肺不张时，肺组织致密且支气管畅通，支气管呼吸音可通过畅通的支气管、致密的肺组织传导到体表而听到，见于中等量胸腔积液的上方、大量心包积液时的左肩胛下区域。

　　③病理性支气管肺泡呼吸音：常见于肺实变区小且与正常肺组织掺杂存在或肺实变部位较深并被正常肺组织所遮盖。

　　(2)啰音：啰音是伴随呼吸音的一种附加音，只有在呼吸系统发生疾患时才出现。包括：

　　①干啰音：听到干啰音则说明支气管有病变。

　　②湿啰音：听到湿啰音一般提示肺脏或支气管病变，如急性肺水肿(执业2005，助理2002/2004)、肺结核(助理2002/2003/2004)。

　　③捻发音：是一种极细而均匀的高音调的音响，见于肺炎、肺结核早期、纤维性肺泡炎。

　　(3)胸膜摩擦音：一般在吸气末或呼气开始时较为明显，以腋中线下部最容易听到。临床主要见于风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎、肿瘤性胸膜炎、尿毒症性胸膜炎等。

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