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　　腹部检查

　　1.腹部外形、腹部静脉曲张和蠕动波

　　(1)腹部外形：健康成人仰卧时，前腹壁与胸骨下端到耻骨联合的连线大致在同一水平面上，称为腹部平坦。生理状态下有时腹部稍圆凸，称腹部饱满，多见于小儿和肥胖者;前腹壁稍凹，称腹部低平，多见于老年人或消瘦者。腹部明显膨隆或凹陷者具有病理意义。

　　①腹部膨隆：

　　全腹膨隆：胃肠胀气多见于肠梗阻、肠麻痹等，腹部呈球形;腹腔积液(腹水)常见于肝硬化、心功能不全、缩窄性心包炎、腹膜转移癌、肾病综合征和结核性腹膜炎等，由于腹水重力的作用，仰卧时腹水下沉于腹腔两侧，腹部呈蛙腹状;巨大卵巢囊肿。

　　局部膨隆：炎性包块、胃肠胀气、脏器肿大、腹内肿瘤、疝等。

　　②腹部凹陷：

　　全腹凹陷：多见于显著消瘦、严重脱水及恶病质等。

　　局部凹陷：多由于腹壁瘢痕收缩所致。

　　(2)腹壁静脉曲张：在门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻时，由于形成侧支循环而导致腹壁静脉呈现迂曲、扩张状态，称静脉曲张。

　　2.腹壁紧张度、压痛和反跳痛

　　(1)腹壁紧张度：增加见于①局限性：见于该处脏器的炎症侵及邻近腹膜，如急性阑尾炎出现右下腹紧张;急性胆囊炎可发生右上腹紧张。②弥漫性：常见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所引起的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁常强直，甚至硬如木板，称为板状腹。

　　(2)压痛和反跳痛：

　　①压痛：当腹部脏器有炎症等病变时，可有相应部位的压痛。如上腹部压痛应首先考虑胸膜炎(助理2000)。

　　②反跳痛：反跳痛的出现，提示炎症(执业2000)已波及到腹膜壁层，当突然松手时腹膜被牵拉而引起疼痛。

　　③腹膜刺激征：腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。

　　3.肝、胆、脾和肾脏

　　(1)肝脏触诊：

　　①大小：测定右锁骨中线肋下缘至肝下缘的距离，同时应注明肝上界的位置。

　　肝脏下移：肺气肿、右侧胸腔大量积液及腹壁松弛、内脏下垂时，可使肝脏下移而触及肝下缘，但此时肝上界也相应降低。

　　病理性肝肿大：可分为弥漫性和局限性。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病等;局限性肝肿大常可触到局部膨隆，见于肝脓肿、囊肿及肿瘤等。

　　肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。

　　②质地：肝脏质地一般分为3级：a.质软：正常肝脏，如触口唇;b.质韧：如触鼻尖，急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧，慢性肝炎质韧;c.质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌。

　　③表面：肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑边缘圆钝;肝硬化表面有小结节，边缘不整齐较薄;肝癌时表面多凹凸不平，呈结节状边缘厚薄不一。

　　④压痛：急性肝炎、肝淤血时，常有轻度弥漫性压痛;较表浅的肝脓肿有剧烈局限性压痛。

　　(2)胆囊触诊：

　　①触诊：正常胆囊不能触及。

　　②墨菲(Murphy)征：医师将左手掌平放于病人右肋下部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处，让病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止(即屏气)，则为墨菲征阳性，称胆囊触痛征。见于急性胆囊炎。

　　③库瓦西耶(Courvoisier)征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称胆总管渐进阻塞征(Courvoisier)

　　(3)脾脏触诊：

　　①正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂、左侧胸腔积液和积气时，膈肌下降可使脾下移而触及。

　　②检查方法：病人仰卧，两腿稍屈，医师左手自病人前方绕过，手掌置于病人左腰部第710肋处，尽可能固定胸廓，右手平放于腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹部，并随病人的腹式呼吸运动由下向上逐渐接近左肋弓。如脾脏肿大，当病人深吸气时手指可触到脾脏边缘。当腹腔内有肿块时，可通过是否有切迹来鉴别。

　　③脾脏肿大的测量法：甲乙线法;甲丙线法;丁戊线法。

　　④脾脏肿大程度：临床上常将肿大的脾脏分为3度，即轻、中、重度。

　　(4)肾脏触诊：

　　①方法：肾脏触诊常采用双手触诊法。

　　②触诊：如在深吸气时能触到1/2以上的肾脏即为肾下垂，肾下垂明显并能在腹腔内向各个方向移动时称为游走肾。

　　肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、多囊肾等，肾的质地柔软而富有弹性。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。

　　③肾脏和尿路炎症特殊压痛点：肋脊点，脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角。肋腰点，第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。季肋点，第10肋骨前端。上输尿管点，脐水平线上腹直肌外缘。中输尿管点，两髂前上棘连线与通过耻骨结节所做垂直线的相交点，相当于输尿管进入骨盆腔之处。

　　4.肝、脾和膀胱的叩诊法及临床意义

　　(1)肝脏叩诊：肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等，肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血等，肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化晚期(助理2002/2004)等。

　　(2)脾脏叩诊：脾脏肿大时，脾浊音区扩大;左侧气胸、胃扩张、鼓肠等，脾浊音区缩小或消失。

　　(3)膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行。膀胱空虚时，因肠管的遮盖，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。膀胱充盈时，耻骨联合上方可叩出圆形浊音区。

　　5.肠蠕动音、振水音和常见腹部血管杂音

　　(1)肠鸣音：肠蠕动音频繁、响亮，但音调不特别亢进者，见于急性肠炎、胃肠道大出血或服泻药后。肠蠕动音响亮、高亢，甚至呈金属音者，见于机械性肠梗阻(助理2006)，肠蠕动音稀少、低弱甚至消失者，见于急性腹膜炎、严重脓毒血症或腹部大手术等所致的肠麻痹。

　　(2)振水音：正常人如进较多量液体后可出现振水音。但在空腹时或餐后6～8 h仍有振水音，则表示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻(执业2000，助理2006)、胃扩张等。

　　(3)血管杂音：肾动脉狭窄时，可在脐周及其左右上方相应部位听到吹风样杂音;腹主动脉瘤在搏动性肿块处可听到收缩期杂音;腹主动脉狭窄时，可在相应部位听到收缩期杂音，伴下肢血压低于上肢血压。

　　肝硬化门静脉高压病人，由于侧支循环致腹壁静脉扩张弯曲，在脐附近或剑突下的上腹部(执业2001)可听到连续的类似蜜蜂展翅样“营营”音，是由于静脉内出现涡流而产生的杂音。

　　6.腹水的检查法及临床意义 当腹腔内有中等量以上(超过1 000 ml)腹水时，如病人取仰卧位，因重力作用，腹水多潴积于腹腔的低处，含气的肠管漂浮于其上方，叩诊时腹部两侧是 浊音，中部呈鼓音;当病人侧卧时，下侧腹部呈浊音，上侧腹部呈鼓音，这种因体位变化而出现 浊音区变动的现象，称为移动性浊音。

　　腹水见于心功能不全(执业2000，助理2000)、肾炎、肝硬化等。

　　7.腹部常见疾病的体征

　　(1)肝硬化：早期肝硬化病人可见毛细血管扩张，蜘蛛痣和肝掌，脾脏轻度肿大，质偏硬，但 压痛不明显;晚期病人皮肤色素沉着，可有黄疸，肝缩小变硬，表面呈结节状。并有以下门脉高 压表现：

　　①腹水：病人直立时下腹部饱满，仰卧位时呈蛙状腹(助理2001/2003)。叩诊有移动性浊 音，大量腹水时可有脐疝、波动感、下肢水肿。

　　②静脉侧支循环的形成与开放：主要侧支循环有食管和胃底部静脉，可形成静脉曲张，有发生破裂出血的危险;脐周及腹壁静脉;直肠上静脉;直肠下静脉及肛门静脉。

　　③脾肿大：脾脏因门静脉高压而淤血肿大，继而发生纤维增生，故可触及脾脏肿大变硬。

　　(2)幽门梗阻(执业2005)：主要症状是呕吐隔餐或隔日食物。主要体征为消瘦、脱水、上腹 膨胀，可发现胃型及蠕动波、振水音(执业2006，助理2001/2003)等体征。

　　(3)急性腹膜炎：①望诊：病人呈病危面容，被动仰卧位，呼吸频速表浅，腹壁运动受限，腹式呼吸明显减弱或消失;②触诊：腹部压痛、反跳痛、腹壁紧张;③叩诊：当腹腔有较多游离液体 时，可叩出移动性浊音;胃肠穿孔时气体进入腹腔内以及肠麻痹，叩诊肝浊音界缩小或消失; ④听诊：肠鸣音减弱或消失。

　　(4)急性胰腺炎：按病理通常分为两型：①水肿型。②出血坏死型。在上腹中部或左上腹有压痛、反跳痛，且常出现于饱餐后。

　　肛门、直肠检查

　　1.视诊 注意观察肛门周围有无皮损、脓血、黏液、外痔、瘘管口、溃疡或脓肿等。

　　2.指诊 有剧烈触痛见于肛裂、直肠脓肿;触到柔软光滑而有弹性的包块为直肠息肉;触到坚硬凹凸不平的包块应考虑直肠癌。

　　脊柱与四肢检查

　　1.脊柱常用检查法及临床意义

　　(1)脊柱弯曲度：

　　脊柱后凸：小儿脊柱后凸多为佝偻病引起;青少年脊柱后凸多为胸椎结核引起，病变常发生在下胸部，由于椎体破坏，棘突向后明显突出，称为成角畸形，为本病的特点。

　　脊柱前凸：脊柱过度向前弯曲，称为脊柱前凸，多发生在腰椎。见于妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核。

　　脊柱侧凸：脊柱离开正中线向两侧偏曲称为脊柱侧凸。脊柱侧弯可分为姿势性和器质性两种，姿势性侧弯见于儿童发育期坐位姿势不良、下肢长短不齐和肌力不平衡，如椎间盘脱出、脊髓灰质炎等，改变体位侧弯可消失;器质性侧弯，见于佝偻病、胸膜肥厚及粘连、肩部畸形等病变，改变体位不能使侧弯得到纠正。

　　(2)脊柱活动度：脊柱有一定的活动度，但各段活动度明显不同，颈段与腰段的活动范围最大，胸段活动度极小，骶椎几乎不活动。

　　活动受限见于：①软组织损伤;②骨质增生;③骨质破坏;④脊椎骨折或脱位;⑤椎间盘突出。

　　(3)脊椎压痛与叩击痛：

　　①脊柱压痛：正常人脊柱无压痛，脊椎有病变时局部压痛明显。

　　②脊柱叩击痛检查法：a.直接叩诊法是以手指或叩诊锤直接叩击各个脊柱棘突，此法多用于检查胸椎与腰椎;b.间接叩诊法，病人取端坐位，医生用左手掌放在病人的头顶，右手半握拳，以小鱼际叩击左手，如脊椎某处疼痛，则表示该处有病变。

　　临床意义：叩击痛阳性见于脊椎结核、棘间韧带损伤、骨折及椎间盘突出。

　　2.四肢、关节的检查内容和临床意义

　　(1)形态异常：

　　①匙状甲：又称反甲或翘甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，较正常变薄，表面粗糙并有条纹，类似匙状。多见于缺铁性贫血(助理2002/2004)。

　　②杵状指(趾)：是指远端指节呈杵状膨大。常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。

　　③指关节变形：常见梭状畸形，多为类风湿关节炎引起的。

　　④腕关节变形：滑膜炎;腱鞘囊肿;其他。

　　⑤膝内翻、膝外翻：见于佝偻病及大骨节病。

　　⑥膝关节变形：风湿性关节炎发作期，关节红、肿、热、痛，影响运动;关节腔积液时，关节周围明显肿胀，触诊时有浮髌现象。

　　⑦足内翻、足外翻：多见于先天畸形、脊髓灰质炎后遗症等。

　　⑧其他：如痛风性关节炎，最常累及手指末节及跖趾关节，其次为距小腿、腕、膝、肘关节等。

　　(2)运动功能：

　　①舞蹈症：肢体的一种快速、无目的、无规律的粗大运动。常见于儿童脑风湿病变或肝豆状核变性等。

　　②手指搐搦：是由于缺钙而引起的阵发性手足痉挛。

　　③扑翼震颤：将病人两臂抬起，使其手和腕部悬空，则可出现两手快落慢抬的震颤动作，见于肝性脑病、尿毒症和肺性脑病。

　　④摸空动作：病人上肢无目的的摸索动作，见于高热谵妄、肝性脑病、乙醇中毒及其他意识障碍病人。

　　神经系统检查

　　1.中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别 见表10-3。

　　表10-3　中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别

　　2.临床常见感觉障碍的类型

　　(1)末梢型：感觉障碍区在上肢呈手套状，在下肢呈袜状，各种感觉皆有异常，为多支周围神经末梢同时受损所致，常见于多发性神经炎。

　　(2)神经根型：脊髓后根损伤所致，其感觉障碍的范围与该神经根的节段分布一致，呈节段型或带状。见于椎间盘突出症、脊椎病和神经根炎等。

　　(3)脊椎型：横贯型为脊髓完全被横断，病变水平以上完全正常，病变水平以下各种感觉均消失并伴四肢麻痹或截瘫，常见于急性脊髓炎、脊髓外伤等;半横贯型仅一半脊髓被横断，表现为病变以下同侧运动和深感觉都有障碍，对侧痛觉和温度觉障碍，见于髓外肿瘤和脊髓外伤等。

　　(4)内囊型：内囊病变时，出现对侧半身感觉障碍，伴有偏瘫。常见于脑血管病。

　　(5)脑干型：延髓与脑桥下部的一侧病变可产生同侧面部感觉和对侧躯干及肢体感觉消失，称为交叉性偏身感觉障碍。见于炎症、肿瘤及血管病变。

　　(6)皮质型：大脑皮质发生损害时其感觉障碍往往仅限于身体的一部分，出现上肢或下肢感觉障碍。

　　3.运动功能的检查及临床意义

　　(1)随意运动：

　　①检查法：主动法和被动法。

　　②临床意义：随意运动障碍临床称为瘫痪，按程度分为不完全瘫痪(或轻瘫)和完全性瘫痪(全瘫);按部位可分为中枢性瘫痪和周围性瘫痪;根据形式又可分为单瘫、偏瘫、截瘫和交叉瘫痪。

　　(2)被动运动：检查肌张力强弱的方法。

　　①检查法：持病人完全放松的肢体做被动运动，医师所感到的阻力就是肌张力。

　　②临床意义：a.弛缓，即肌张力减弱或消失。b.增强，一是锥体系损伤时的肌张力增强，呈“折刀式”增强;二是锥体外系疾病时伸肌与屈肌的肌力同时增强，称“铅管状”增强，如肌张力增强呈断续现象，称“齿轮状”增强。

　　(3)不随意运动：应该注意观察有无震颤、舞蹈样运动、手足徐动、手足搐搦、摸空征。

　　(4)共济运动：

　　①检查法：包括指鼻试验，对指试验、跟-膝-胫试验、轮替动作和闭目难立试验。

　　②临床意义：共济运动失调有3种：小脑性共济失调;感觉性共济失调;前庭性共济失调。

　　4.中枢性与周围性瘫痪的鉴别(执业2002/2004，助理2006)见表10-4

　　表10-4　中枢性与周围性瘫痪的鉴别

　　5.常见神经反射检查法、内容和临床意义

　　(1)浅反射：常用的有角膜反射、腹壁反射、提睾反射。

　　(2)深反射(助理2005)：肢二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、踝反射。

　　深反射减弱或消失多系器质性病变所致，如末梢神经炎、脊髓灰质炎、神经根炎等。

　　(3)病理反射：锥体束征为上神经元损伤出现的原始反射。

　　①Babinski(巴宾斯基)征;②Oppinheim(奥本海姆)征;(③Gordon(戈登)征;④ Chaddock(查多克)征(助理2002/2004);⑤ Gond(贡达)征;⑥Hoffmann(霍夫曼)征。

　　以上检查虽方法不同，但阳性表现均为趾背屈，其余四趾呈扇形分开。霍夫曼征为上肢锥体束征，一般多见于颈髓病变。

　　(4)脑膜刺激征：脑膜病变或病变累及脑膜时，可刺激脊神经根使相应的肌群发生痉挛，牵拉这些肌肉时病人可出现防御反应，这种现象称为脑膜刺激征。临床常用的有：颈强直、Kernig(凯尔尼格征)、Bruddzinski(布鲁津斯基征)。脑膜刺激征常见于脑膜炎、蛛网膜下隙出血、脑脊液压力增高等。

　　(5) Lasegue(拉塞格)征：为坐骨神经受刺激的表现，阳性者见于腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等所致的坐骨神经痛。

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