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第六单元 影像诊断

　　考情分析

　　知识要点

　　超声诊断的临床应用

　　1.优点及临床应用

　　(1)超声检查是无创性检查，对人体无损害，简便易行，对治疗后的病灶可重复检查，动态随访。

　　(2)超声图像层次清楚，接近人体解剖真实结构，能清晰显示脏器大小、边缘形态、毗邻关系和内部回声。

　　(3)超声分辨力强，对小病灶有良好的显示能力，1～2 mm的占位病变能清晰显示并准确定位和测量大小。

　　(4)可清晰显示各种管腔结构，如心脏、大血管及外周血管，有无占位、赘生物、钙化斑和血栓;胆管有无占位、结石和蛔虫。

　　(5)对活动界面能动态实时显示，观察心内各结构的形态和活动。在临床上成为心脏疾病诊断的首选影像学方法，对二尖瓣狭窄程度的判定最有价值。

　　(6)检测体腔(胸腔、腹腔、心包、宫腔)有无积液，敏感性优于其他影像学检查。

　　(7)越来越先进完善的计算机软件可检测心脏收缩和舒张功能、血流速度和血流量、胆囊收缩功能、膀胱排空功能等，还可预测孕龄。

　　(8)介入性超声是在超声的引导下穿刺做针吸细胞学或组织学活检，以协助诊断，并能进行引流及药物治疗。

　　2.缺点

　　(1)超声穿透性差。

　　(2)由于超声本身的一些复杂物理效应，常造成图像伪差，若超声诊断医生经验不足，可导致错误分析、诊断。

　　(3)仪器的优劣对超声的分辨率也有很大影响。

　　放射诊断

　　1.X线的检查方法

　　(1)普通检查包括透视和X线摄影。

　　(2)特殊检查：①体层摄影。②钼靶X线摄影(分“硬”、“软”两种)。③其他特殊检查：如放大摄影是采用微焦点和增大人体与靶片距离以显示较细微的病变。

　　(3)造影检查是将密度高于或低于该器官的物质引入需要检查的体内器官，使之产生对比以显示其形态与功能的办法。

　　2.X线计算机体层成像(CT)的临床应用CT扫描的适应范围主要是：

　　(1)疾病如脑外伤、出血、梗死、肿瘤、感染和先天性畸形等的诊断;同时也可诊断某些脊椎、椎间盘和椎管内疾病。

　　(2)对眼耳鼻喉疾病，如眼眶、鼻窦、中内耳疾病等诊断很有帮助。

　　(3)检查胸部可早期发现肺癌及肺胸膜和纵隔的原发和转移瘤。

　　3.磁共振成像(MRI)的临床应用

　　(1)颅内疾病特别是鞍区、后颅窝和脊髓病变明显优于CT。

　　(2)直接显示心脏大血管内腔，观察其形态学和血流动力学变化。

　　(3)骨关节和肌肉系统疾病的显像比CT清楚。

　　(4)对纵隔、腹部和盆腔疾病有一定诊断价值，但对肺脏和胃肠道疾病的诊断作用有限。

　　4.呼吸系统病变的基本X线表现

　　(1)肺部病变：①渗出与实变;②腺泡结节;③纤维化;④肿块;⑤空洞与空腔;⑥网状、细线状及条索状阴影;⑦钙化;⑧肺门改变(执业2002/2004，助理2001) 。

　　(2)支气管阻塞性表现：

　　阻塞性肺气肿：①桶状胸，肋间隙增宽。②肺野透光度增强，肺纹理稀疏变细。③心影狭长。④膈肌低平，膈肌运动减弱(助理2002/2004)。⑤如肺泡壁破裂，气体进入肺间质，形成间质性肺气肿，多个连续肺泡破裂形成肺大疱。

　　阻塞性肺不张：①可出现一侧性肺不张，肺叶不张，肺段不张，肺小叶不张。②共同X线表现，呈大片状，三角形或小斑片状密度增高影，肺体积缩小，有不同程度的叶间裂，肺门或纵隔移向患区及患侧膈肌升高，邻近肺组织及对侧肺组织有不同程度的代偿性肺气肿。

　　(3)胸膜病变：

　　①胸腔积液：各种疾病可累及胸膜产生胸腔积液，病因不同液体性质也不同。X线检查能明确液体存在，但不能确定液体性质(执业2000，助理2000)。游离性胸腔积液，X线表现以积液量多少而表现不同。少量积液：液体量在300 ml以下可无X线阳性表现，300 ml以上可见肋膈角变平变钝;中等量积液：液体量达到第4前肋，上缘呈外高内低状或反抛物线状肋膈角变钝;大量积液：液体量达到第2前肋以上，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽，患侧膈面肋膈角消失，健侧可有代偿性肺气肿。

　　②气胸及液气胸：

　　气胸：空气进入胸膜腔则为气胸，其途径是壁层或脏层胸膜破裂。X线为首选检查(执业2001/2003，助理2001/2003)，表现：少量气体表现为患侧肺及外带呈条带状透光区，无肺纹理，可见肺组织边缘。大量积气肺组织被压缩在肺门区，呈明显的软组织密度影，纵隔向健侧移位，患侧膈肌下降，肋间隙增宽，健侧可有代偿性肺气肿。

　　液气胸：胸腔内液体、气体并存。明显液气胸检查可见横贯胸腔的液面，液面上方为气体及压缩的肺组织。

　　5.常见呼吸系统疾病的影像诊断

　　(1)慢性支气管炎：早期病情较轻，X线可无异常发现。病情较重，病程较长者，X线可见肺纹理增多、增粗、扭曲，肺纹理伸展至肺野外带，有时尚可见到肺间质纤维化的网状阴影。

　　(2)支气管扩张症：

　　①X线表现：部分轻者无阳性表现，少数可见肺纹理增多、增粗、紊乱或网状。扩张而含气的支气管可见管状透明阴影;囊状扩张可表现为多个薄壁空腔，部分空腔内可有液平。

　　②支气管造影可确定支气管扩张类型和部位，为手术前提供重要诊断依据。

　　③CT表现：支气管呈柱状扩张时，呈“双轨”征。目前高分辨力CT可确诊支气管扩张。

　　(3)肺炎：

　　①大叶性肺炎：

　　X线表现：充血期X线检查无明显变化，或仅可见到局限性的肺纹理增粗、增深。实变期X线检查可发现肺野出现均匀性密度增高的片状阴影，病变范围呈肺段性或大叶性分布，在大片实变阴影中常可见到透亮的含气支气管影。

　　CT表现：由于CT密度分辨率高，在充血期即可发现病变区呈毛玻璃样阴影，边缘模糊。实变时可见大叶或肺段分布的致密阴影，在显示空气支气管征方面CT较普通胸片更清晰。

　　②支气管肺炎：

　　X线表现：病变常见于两肺下野的中内带，表现为沿增粗的肺纹理有散在的多数密度不均匀的、边界模糊的小斑片状致密阴影，亦有的融合成片状或云絮状密度增高的阴影，但密度不均匀。

　　CT表现：常规CT扫描两肺中下部支气管血管束增粗，可见大小不同的结节状及片状阴影，大小为1～2 cm，边缘模糊，多个小片状阴影之间掺杂有含气的肺组织。

　　③间质性肺炎：

　　X线表现：与以肺泡渗出为主的肺炎不同。常同时累及两肺，以中下肺野显著。表现为肺纹理增粗、模糊，可交织成网状，并伴有小点状影。

　　CT表现：间质性肺炎的早期可表现两侧支气管血管增粗，并伴有毛玻璃样阴影，代表支气管周围间质内炎性浸润。

　　(4)肺脓肿：X线表现：早期X线表现呈一较大的片状致密影，中心密度较浓，越向外越淡，边缘模糊。当病变中心肺组织坏死、液化及部分咳出后，则在致密的实变中出现含有液平的空洞。

　　CT主要用于当肺内有较广泛感染或胸水掩盖肺内脓肿而平片不能显示时。

　　(5)肺结核：

　　①原发型肺结核(Ⅰ型)：

　　X线表现：原发病灶、淋巴管炎及肺门淋巴结炎，三者组合成为原发综合征。

　　CT表现：CT扫描可发现肺门及纵隔淋巴结增大，对隆突下淋巴结增大，X线片不易显示，而CT可以清晰显示。

　　②血行播散型肺结核(Ⅱ型)。

　　X线表现：大小一致的粟粒样(直径1～3 mm)致密阴影，边界清楚，广泛而均匀地遍布两侧肺野，病灶有融合成小片状趋向。

　　CT表现：急性粟粒型为两肺广泛分布的直径1～3 mm的小点状阴影，密度均匀，边界清楚。亚急性或慢性血行播散型肺结核CT与X线胸片所见相似，表现为多发大小不一的结节影，上肺结节多且大于下肺结节。

　　③继发性肺结核(Ⅲ型)：

　　X线表现：病变大多在肺尖或锁骨下区开始，显示为密度不均的斑片状阴影，常很快干酪化，干酪灶坏死后，如与支气管相通发生播散和形成空洞。空洞可单发或多发，壁薄，很少有液平。当机体抵抗力下降时，可发生于浸润型肺结核长期迁延未愈，可形成慢性纤维空洞型肺结核。轮廓不光滑，周围有较广泛的纤维索条影和散在的新老病灶。

　　CT表现：继发性肺结核的CT表现与X线表现相似，有多种表现。最常见于肺上叶尖后段或下叶背段，为单发或多发的小片阴影。以空洞为主的病变主要集中在上叶尖后段或下叶背段，空洞周围可有卫星灶。

　　④结核性胸膜炎(Ⅳ型)：

　　X线表现：干性结核性胸膜炎X线检查无异常表现或膈肌运动受限。渗出性结核性胸膜炎多为一侧，液体一般为浆液性，有大量纤维素沉着，引起胸膜肥厚或粘连钙化等。

　　(6)肺肿瘤：

　　①原发性支气管肺癌：

　　X线表现：中心型肺癌早期局限于黏膜内，可无异常改变。多数病例由于支气管狭窄，引流不畅而发生阻塞性肺炎，表现为在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。

　　CT表现：

　　中心型肺癌：支气管腔狭窄在CT断面图像上能更清晰地显示。肺门肿块，表现为分叶状或边缘不规则的肿块，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张。中心型肺癌穿破支气管壁常直接侵犯纵隔结构，表现为瘤体与纵隔结构之间的脂肪界面消失，瘤体直接与纵隔结构相连，浸润纵隔结构。采用薄层增强扫描可明确显示肺门、纵隔淋巴结增大的部位、大小及数量。

　　外围型肺癌：CT扫描，特别是高分辨率CT扫描能提供较X线胸片更清晰的图像，有利于分析结节或肿块的边缘、形态、瘤周表现、内部结构特点及密度变化等。肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀，增强扫描时可呈密度均匀的中等增强，CT值可增加20 HU以上。

　　MRI表现：包括支气管受侵及阻塞性改变。MRI检查在显示支气管壁增厚、破坏、管腔狭窄、阻塞等方面不及CT。但MRI可作冠状、矢状及横断面扫描，对确定肺门部肿块与支气管的关系较CT更为清楚。

　　②转移性肺肿瘤：

　　X线表现：①血行转移：表现为单个或多个的棉球状阴影或广泛粟粒状阴影，轮廓光滑，密度均匀，大小不一，多出现在中下肺野。②淋巴转移：表现为肺门淋巴结肿大，肺纹理增粗、增深。肿大的淋巴结常是多个，故外形呈分叶状结节影。

　　CT表现：CT扫描对发现肺部转移灶较X线胸片敏感。血行转移可表现为两肺弥漫性小结节，直径2 mm的结节即可被发现，中下野及胸膜下区较多。也可表现为多发球形灶，直径一至数厘米，边缘光滑，密度均匀。

　　6.心脏增大的X线表现

　　(1)左心室增大：①后前位：左心室段延长，心尖向左向下延伸，向左增大，心尖可超过左锁骨中线，相反搏动点上移。②左前斜位：左心室段向后下突出与脊椎重叠。③侧位：心后食管间隙消失，心后间隙变窄。

　　(2)右心室增大：①后前位：肺动脉段突出延长，相反搏动点下移，心脏横径增大，右心缘下段膨隆。②右前斜位：肺动脉段突出，右心室段向前突出，心前间隙变窄。③左侧位：心前缘与前胸壁接触面延长，肺动脉段突出。

　　(3)左心房增大：①后前位：心底出现双房影或右心缘双弧影，左心耳突出;②右前斜位：常规吞钡，食管左房压迹增深并向后移位;③左前斜位：心后缘上段向后上方突出，左主支气管抬高。

　　(4)右心房增大：①后前位：心右缘下向外扩展膨胀。②左前斜位：右心房段延长超过心长度一半以上膨隆并与心室成角。

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