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第七单元 病历与诊断方法

　　考情分析

　　知识要点

　　病历书写的格式与内容

　　1.门诊病历

　　(1)门诊病历：记录应简明扼要，重点突出。病历中要注明科别、就诊日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断及处理意见等。所有门诊病历必须在接诊时完成。

　　(2)门诊复诊病历：重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。

　　(3)危、急、重病人就诊时，必须记录就诊日期和时间。除简要病史和重要体征外，应记录诊断及救治措施等。门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因。

　　2.住院病历 住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中，可根据具体情况作适当的增减。实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24 h内完成。危、急、重病人的病历应及时完成。

　　(1)住院病历：

　　①一般项目。

　　②病史：

　　主诉：是迫使病人就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因。通常用一两句话加以概括，力求简明扼要。主诉要有显著的意向性，确切的主诉常可提供对某系统疾病的诊断线索。尽可能用病人自己的言词，不用医师的诊断用语(执业2003，助理2000)。症状不突出者，可把就医的主要目的作为主诉。

　　现病史：现病史是病史中最重要的部分(助理2002)，通常包括发病时间、起病时一般情况、主要症状、伴随症状、诊治经历等(执业2003，助理2000)。

　　既往史：记录病人一般健康情况、预防接种史、传染病史、过敏史、外伤史、手术史(助理2001/2003)及各系统疾病回顾等。

　　个人史：简要记录病人的生长史、生活条件、饮食、嗜好、居住与工作环境及精神状态等。

　　婚姻史：记录婚姻情况、配偶健康状况、夫妻关系等。

　　月经及生育史：记录月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经时间及闭经年龄、妊娠与生育胎次、人工或自然流产史等。

　　家族史：直系亲属的健康状况、疾病症状或死亡原因，有无遗传病、家族性疾病及传染病等情况。

　　③体格检查。

　　(2)入院记录内容同住院病历，但重点更突出、更简要。入院记录不逐项列标题，以叙述方式按主诉、现病史等住院病历标题的顺序分段书写，最后写初步诊断。

　　(3)病程记录要求真实、客观地记录病人住院期间的全部病情经过，包括下列内容：

　　①病人自觉症状、精神状态、情志、饮食及睡眠情况的变化，新出现的症状与体征等。

　　②特殊检查的结果及其分析、判断，治疗操作的经过情况，疗效及其反应，重要医嘱的更改及理由。

　　③病情分析及今后诊疗意见和计划。

　　④本科各级医生对诊断及治疗的意见。

　　⑤病情告知及与家属或有关人员的谈话记录。

　　⑥原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，并说明其根据。

　　⑦对住院时间较长的病人，应定期作出阶段小结。

　　首次病程记录，必须于入院的当日完成，其中应简要综述、分析入院时所采集的有关病史、体征和其他检查资料，提出初步诊断及依据，并拟定近期的诊疗计划。

　　(4)会诊记录：病人在住院期间出现他科情况，经有关科室会诊后，应由会诊医师书写会诊记录，内容包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见等。

　　(5)转科记录：病人在住院期间出现其他科情况，经有关科会诊同意转科后，应书写转科记录，内容包括主要病情、诊治经过、转出理由、本科诊断、目前情况及治疗措施，以供转入科室参考。当病人由其他科转入时，应书写入科记录，将病人转科原因、转科前的病情及转入时的问诊及检查结果作摘要记录，重点写明转入本科诊治的疾病情况。

　　(6)出院记录：即住院小结，包括入、出院日期，入院时情况，诊疗经过，出院时情况，出院诊断，出院后注意事项(关于休养、饮食与治疗的医嘱，复诊时间等)，为随访或随诊提供参考。

　　(7)死亡记录：内容包括病历摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因和最后死亡诊断。

　　3.再次住院病历 如病人再次住院，应在病历上注明本次住院属第几次，并按下列要求编写再次住院病历。

　　(1)因旧病复发而再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入病历，而对既往史、个人史等可以从略，但如有新的情况应加以补充。

　　(2)如因新患疾病而再次住院，需按完整的住院病历格式编写，并将过去的住院诊断列入既往史中。

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