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　　慢性心力衰竭的临床表现和体征

　　1.左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低的表现为主，症状明显但体征不具特征性。

　　2.左心衰肺淤血表现：表现为程度不同的呼吸困难，呼吸困难程度及表现与心力衰竭程度有关：(1)劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状。呼吸困难发生在重体力活动时，休息后可缓解;(2)夜间阵发性呼吸困难：与平卧睡眠后回心血量增加、副交感神经张力增加、膈肌抬高、肺活量减少有关;(3)端坐呼吸;(4)急性肺水肿(心源性哮喘)：是呼吸困难最严重的状态。除呼吸困难外，常有咳嗽、咳痰、咯血等。

　　3.右心衰表现：以胃肠道及肝脏淤血症状为主，表现为食欲不振、腹胀、上腹隐痛等，是右心衰竭最常见的症状。伴有夜尿增多、轻度气喘等。

　　4.右心衰体征：

　　(1)颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。

　　(2)肝脏肿大：肝脏因淤血肿大伴压痛。

　　(3)水肿：身体低垂部位可有压陷性水肿，多由脚踝部开始，逐渐向上进展，午后加重。

　　(4)心脏体征：可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

　　(5)发绀。

　　5.超声心动图是诊断心力衰竭最有价值的方法，其中左心室射血分数(LVEF)≤40%为收缩性心力衰竭的诊断标准。

　　6.心力衰竭的病因治疗：

　　(1)治疗原发病如冠心病、心肌炎、心肌病等。

　　(2)消除诱因包括及时有效控制肺部感染，避免过多过快补液，避免洋地黄中毒等。

　　7.心力衰竭的药物治疗：

　　(1)血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：阻断心肌、小血管重塑，以达到维护心肌功能，延缓心力衰竭进展的治疗效果。

　　(2)洋地黄类药物：可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量：①地高辛：适用于中度心力衰竭的维持治疗;②毛花苷C：适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心力衰竭伴快速心房颤动者。

　　(3)洋地黄中毒最重要的毒性反应是出现各类心律失常及加重心力衰竭，还可出现胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状如视力模糊、黄视、倦怠等;发生洋地黄中毒时应立即停药，并进行对症处理。

　　(4)肾上腺素能受体兴奋剂：小剂量多巴胺可增强心肌收缩力，扩张血管，特别是扩张肾小动脉，且心率加快不明显。

　　(5)血管扩张药物：同时扩张动、静脉药如硝普钠等。

　　心律失常的分类及治疗

　　1.快速性心律失常包括：

　　(1)窦性：窦性心动过速、窦性心律不齐。

　　(2)过早搏动：房性、房室交界性、室性过早搏动。

　　(3)心动过速：①非阵发性心动过速：室上性、室性;②阵发性心动过速：室上性、室性;③并行心律性心动过速。

　　(4)扑动与颤动：心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。

　　(5)综合：预激综合征等。

　　2.缓慢性心律失常包括：

　　(1)窦性：窦性心动过缓、窦性静止、窦性停搏。

　　(2)异位性：逸搏与逸搏心律。

　　(3)传导阻滞：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞。

　　(4)综合征：病窦综合征。

　　3.快速性心律失常急性房颤症状显著者的治疗：

　　①控制心室率：静脉注射毛花苷C，随后给予地高辛口服维持;②药物或电复律：药物治疗未能恢复窦性心律，伴急性心力衰竭或血压明显下降者，宜紧急施行电复律;③房颤转复后，药物维持窦性心律。

　　心绞痛发生部位及心电图表现

　　1.典型心绞痛发生部位：在胸骨体上段或中段之后，可放射至肩、左臂内侧甚至达无名指和小指，边界模糊，范围约一个手掌大小。

　　2.心绞痛的心电图检查：超过95%的患者心绞痛发作时，出现相应导联ST段水平型下移和(或)T波倒置;变异型心绞痛发作时则相关导联ST段呈弓背向上抬高。

　　3.发作时治疗

　　(1)休息：发作时立刻休息。

　　(2)药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。比如：硝酸甘油舌下含化，可重复使用;硝酸异山梨酯舌下含化。

　　高血压病的病因、诊断、分级和治疗

　　1.原发性高血压的病因：

　　(1)高钠、低钾膳食。

　　(2)超重和肥胖：身体脂肪含量与血压水平呈正相关。

　　(3)饮酒：高血压患病率随饮酒量增加而升高。

　　(4)精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。

　　(5)其他：缺乏体力活动、呼吸睡眠暂停综合征等。

　　2.脑出血和脑梗死是高血压最主要的并发症。

　　3.高血压诊断：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。排除继发性高血压，可诊断为原发性高血压。

　　4.血压水平的分级

　　5.高血压药物治疗：

　　(1)利尿剂：常用噻嗪类如氢氯噻嗪和氯噻酮、吲哒帕胺等。

　　(2)β受体阻滞剂：常用药物有美托洛尔、阿替洛尔、索他洛尔等。

　　(3)钙通道阻滞剂(CCB)：常用药物有氨氯地平、拉西地平、维拉帕米缓释片等。

　　(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：常用卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利等。

　　(5)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：常用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。

　　心力衰竭的病因及心功能分级

　　1.心力衰竭基本病因：

　　(1)原发性心肌损害：冠心病是最常见的病因之一。

　　(2)心脏负荷过重

　　①压力负荷过重：左心室收缩期压力负荷增加多见于高血压、主动脉瓣狭窄;右心室收缩期压力负荷增加多见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

　　②容量负荷过重：心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等;左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如室间隔缺损、动脉导管未闭等。

　　2.心力衰竭诱因：感染为最主要、最常见诱因，尤其是肺部感染。

　　3.心功能分级：

　　6分钟步行试验：简单易行、安全方便，用于评价慢性心力衰竭患者的运动耐力及预测预后。具体方法：患者在平直的走廊里尽可能快的行走，测量其6分钟的步行距离，6分钟步行距离>450m为轻度心衰;150——450m为中度心衰;<150m为重度心衰。

　　心肌梗死的临床表现、体征

　　1.心肌梗死的先兆表现：50%以上患者在发病前有先兆症状，其中最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或突然出现心绞痛发作等。

　　2.心肌梗死的症状表现：疼痛为最早出现和最突出的症状，部位、性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时至数天，多无诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。

　　3.心肌梗死心脏体征：心脏浊音界可轻至中度增大;心率增快或减慢;心尖区第一心音减弱;可出现舒张期奔马律;二尖瓣乳头肌功能失调或断裂，出现心尖区粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音。部分患者发病后2——3天出现心包摩擦音。

　　4.心肌梗死实验室检查：肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小时内增高，16——24小时达高峰，3——4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

　　5.心肌梗死伴房室传导阻滞的治疗：发展到第二度或第三度，伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器做临时的经静脉心内膜右心室临时起搏治疗。

　　6.心肌梗死伴心力衰竭的治疗：主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡(或哌替啶)和利尿剂为主。

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