甲状腺功能亢进症

　　1.原发性甲亢：

　　最常见;继发性甲亢：较少见;③高功能腺瘤：少见。

　　2.临床表现：

　　甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、双手常有细速颤动、多汗、怕热、皮肤潮湿、食欲亢进但消瘦、体重减轻、易疲乏、心悸、胸部不适、脉快有力(脉率常在每分钟100次以上，休息和睡眠时仍快)、脉压增大等。部分病人可出现停经、阳痿等内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状。

　　3.辅助检查：

　　基础代谢率%=(脉率+脉压)-111。清晨空腹静卧时检查。

　　正常值为±10%，增高至+20%～+30%为轻度甲亢，+30%～+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。

　　其他：甲状腺摄131I率测定、血清T3、T4含量测定。

　　4.治疗原则：

　　甲状腺大部切除术——治疗中度甲亢最常用。

　　手术禁忌证：

　　①青少年;

　　②症状较轻者;

　　③老年病人或有严重器质性疾病，不能耐受手术治疗者。

　　5.术前护理：

　　(1)药物准备——降低基础代谢率——十分重要!

　　1)碘剂：口服，2～3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/分，脉压恢复正常，基础代谢率在+20%以下)。

　　方法：复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。

　　2)硫脲类+碘剂

　　先用硫脲类药物——待甲亢症状得到基本控制后停药;改服2周碘剂，再行手术。

　　为什么要加用碘剂?硫脲类——甲状腺肿大充血——手术时极易发生出血，增加手术困难和危险。

　　碘剂——使甲状腺缩小变硬;抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白分解——抑制甲状腺素释放。

　　3)普萘洛尔

　　能控制甲亢症状，缩短术前准备的时间，而且不会引起腺体充血，有利于手术操作。适用于：不能耐受碘剂，或对硫脲类、碘剂无反应者。

　　强调：术前不用阿托品——心动过速。

　　(2)其他

　　1)指导病人练习头颈过伸位。

　　2)突眼——睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。

　　3)心率过快——口服利血平或普萘洛尔;

　　4)心力衰竭——洋地黄类。

　　5)饮食护理：给予高热量、高蛋白和富含维生素的食物。

　　6.术后护理：

　　主要并发症的预防与护理——重要!

　　(1)术后呼吸困难和窒息——最危急!

　　多发生于术后48小时内。

　　临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。

　　1)原因：

　　①切口内出血——手术时止血不完善或血管结扎线滑脱引起——压迫气管;

　　②喉头水肿——手术创伤或气管插管引起;

　　③气管塌陷——由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺的大部分腺体后，软化的气管壁失去支撑。

　　2)处理——立即床旁抢救!——术后病人床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。

　　①及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿;

　　②若仍无改善——立即气管切开。

　　3)喉头水肿者——立即应用大剂量激素：地塞米松30mg静脉滴入，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。

　　(2)喉返神经损伤

　　1)一侧——声音嘶哑——可由健侧代偿而恢复;

　　2)两侧——两侧声带麻痹——失声、呼吸困难，甚至窒息——立即做气管切开。

　　(3)喉上神经损伤

　　1)内支——喉部黏膜感觉丧失——进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。

　　2)外支——环甲肌瘫痪——引起声带松弛、声调降低。

　　处理：经理疗后可自行恢复正常。

　　(4)手足抽搐

　　1)原因：甲状旁腺误伤、切除或其血液供应受累——血钙下降。

　　2)表现：术后1～3日出现。

　　3)处理

　　①立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。

　　②轻——口服葡萄糖酸钙或乳酸钙;

　　③较重——加服维生素D3。

　　④最有效的治疗——口服双氢速甾醇油剂。

　　⑥适当限制病人肉类、乳品和蛋类(含磷较高，影响钙吸收)。

　　(5)甲状腺危象——严重并发症，多发生于术后12～36小时。

　　1)原因：术前准备不充分及手术应激。

　　2)表现：高热(T>39℃)、脉快(P>120次/分)、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。可迅速发展至昏迷、虚脱、休克，常很快死亡。

　　3)处理

　　①口服复方碘化钾溶液——降低循环血液中甲状腺素水平;

　　②氢化可的松——拮抗应激反应;

　　③肾上腺素能阻滞剂——利血平或普萘洛尔;

　　④镇静药：苯巴比妥钠，或冬眠合剂Ⅱ号;

　　⑤降温：退热、冬眠药物和物理降温等;

　　⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量;

　　⑦吸氧;

　　⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂。

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