2014社会工作者《法规与政策》教材知识重点13.4

　　第十三章　我国社会保险的法规与政策

　　※第四节　工伤保险法规与政策

　　一、适用范围

　　以下单位和个人必须参加工伤保险：

　　1、境内的各类企业、有雇工的个体工商户，必须为所有职雇工缴纳工伤保险;

　　2、职工雇工可以享受工伤保险权利;

　　3、个体工商户参保的步骤由当地省级政府规定。

　　二、工伤保险基金

　　1、基金的构成;

　　(1)工伤保险费;

　　(2)工伤保险基金利息;

　　(3)依法纳入工伤保险基金的其他资金。

　　2、费率确定;

　　(1)根据以收定支收支平衡的原则确定费率。

　　(2)根据行业工伤风险程度确定差别费率和行业内若干费率档次。

　　(3)当地统筹机构根据用人单位的工伤保险费使用和工伤发生率和该行业内费率档次确定单位缴费费率。

　　3、参保缴费;

　　(1)用人单位要及时缴纳，个人不缴纳。单位缴纳的数额=工资总额*单位缴费费率;

　　(2)工资总额是指单位直接支付给单位全部职工的劳动报酬总额，本人工资是指工伤或病前 12 个月平均工资，区间为300%-60%;

　　(3)职工发生工伤所在单位承担工伤保险责任。

　　4、统筹层次：由地级市以上统筹，可以异地参加同凑地区的工伤保险;基金中应预留一定比例的贮备金，用于支付重大事故的保险待遇;不足的有统筹地区的人民政府垫付。

　　三、工伤认定

　　1、下列情形被认定工伤;

　　(1)在工作时间场所内，因工作原因受到伤害;因履行工作职责受到暴力伤害;

　　(2)从事与工作有关的工作受到事故伤害的;

　　(3)患职业病的;

　　(4)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或事故下落不明的;

　　(5)上下班途中，受到机动车事故伤害;

　　(6)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　2、下列情形被视同工伤;

　　(1)工作时间工作岗位突发疾病死亡或48 小时内抢救无效。

　　(2)抢险救灾等维护国家公共利益活动中受伤;

　　(3)已取得革命伤残军人证后到用人单位旧病复发。

　　(1)(2)享受工伤保险待遇;(3)享受一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

　　3、下列情形不得认定或视同工伤;

　　(1)犯罪伤亡;

　　(2)醉酒导致伤亡;

　　(3)自残或自杀的。

　　4、提出工伤认定时出具的材料

　　(1)工伤认定申请表;

　　(2)劳动关系证明;

　　(3)医疗诊断证明或职业病诊断证明。

　　四、劳动能力鉴定

　　1、职工发生工伤后，经治疗稳定后存在劳动能力影响的。主要指劳动功能障碍程度(1-10 级)和生活自理能力程度(完全、大部分、部分)的等级鉴定。鉴定标准由劳保部和卫生部等联合制定。

　　2、由用人单位，个人或其直系亲属向市级劳动能力鉴定委员会提出;

　　3、对结果不服的可以在 15　日内向省级劳动能力鉴定部门提出再鉴，再鉴结论为最终结论。

　　4、此结论做出 1 年后认为伤残情况发生变化的可以申请复核。

　　五、工伤保险待遇

　　1、工伤医疗待遇;

　　(1)治疗工伤应在签约医疗机构就业。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院标准的由工伤保险支付。按出差70%发伙食补贴。经审批同意外出就医的交通费按公差标准报销。

　　(2)工伤职工生活就业需要的辅助器具，由工伤保险支付;

　　(3)停工医疗期间，工资福利不变。停工医疗期不超过 12 个月，原则延长不超过 12 个月，伤残评定后，停发原待遇。

　　2、伤残待遇;

　　(1)生活护理费按生活自理等级发放，标准是 50%、40%、30%统筹地区上年度职工月均工资;

　　(2)工残 1-4 级的保留劳动关系，退出工作岗位，享受：

　　A　一次性伤残补助金：一级伤残：24 月、二级：22 月、三级：20 月、四级：18 月的本人工资;

　　B　月伤残津贴：一级：90%、二级：85%、三级：80%、四级：75%;不得低于当地最低工资水平;

　　C　退休后，按养老保险待遇，但不得低于伤残津贴;

　　D　单位和个人按伤残津贴为基础缴纳基本医保;

　　(3)工残5、6 级，享受以下待遇：

　　A　一次性伤残补助金：五级：16 月、六级：14 月本人工资;

　　B　用人单位安排适当工作，如果不行则发月伤残津贴(月工资的)：五级：70%、六级：60%;单位按规定买各类社保;不得低于当地最低工资水平;

　　C 经个人提出可解除劳动关系，用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金;

　　(4)工残7-10 级，享受以下待遇：

　　A　一次性伤残补助金：12 月、10 月、8 月、6 月本人工资;

　　B 合同终止或经个人提出可解除劳动关系，用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金;

　　3、工亡待遇;

　　(1)直系亲属可以从工伤保险基金中领取丧葬补助金、供养抚恤金和一次性工亡补助金;

　　A　丧葬补助金：6 月上年度职月均工资;

　　B　供养亲属抚恤金：配偶每月40%生前工资、其他每人每月 30%/孤老孤儿增加 10%;

　　但不得高于亡者生前工资;

　　C　标准由统筹地区政府确定，报省级政府备案;

　　(2)伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费保持适时调整;

　　(3)职工外出或抢险中下落不明的，事故发生3 月内照发工资，第4 月停发。由伤残基金按月发放供养亲属抚恤金，可以一次性预支 50%工亡补助金。

　　4、下列情形停止享受工伤保险待遇

　　(1)丧失享受待遇条件;

　　(2)拒不接受劳动鉴定;

　　(3)拒绝治疗;

　　(4)被判正在收监执行;

　　5、单位分立合并转让的必须办理变更;职工被借调的由原单位负责;实行承包的不变;破产清算时优先拨付工伤保险费;

　　6、出境的，到国外当地办理，不能办理的，国内不可终止;

　　7、再次工伤时，按新人定的等级享受。

　　※第五节　生育保险法规与政策

　　一、生育保险基金

　　生育保险基金根据 “以收定支，收支基本平衡”的原则筹集资金。按照企业工资总额的不超过 1%的比例进行提取作为生育保险费。该部分可以作为企业的费用，职工个人不缴纳。提取比例按当地实际情况办理，不好过 1%。

　　二、生育保险待遇

　　1、女职工生育享受产假，生育津贴有生育保险基金按该企业上年度职工月均工资计发;产假为 90 天，产前休 15 天;难产多产增 15 天;流产亦可休息;

　　2、女职工设于的各项费用由生育保险基金支付贵出规定的部分由个人承担。出院后因生育引起的疾病有生育保险支付;产假满后还需要休息的，按有关关规定办理;

　　3、女职工生育或流产，由本人持相关证明到当地社会报心啊经办机构办理手续，领取生育津贴和报销生育医疗费。

　　三、企业对生育保险的责任

　　1、按期缴纳生育保险费;

　　2、不得虚假冒领生育津贴和医疗费;

　　3、不得拖欠拒付员工生育津贴和医疗费。

　　四、医疗服务管理

　　生育保险实行医疗机构协议管理。社保经办机构选择符合要求的医疗定点机构签订生育保险医疗服务协议。参保职工在该机构发生的费用有生育保险基金支付。支付的范围原则上按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行

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